ایلنا گزارش می‌دهد؛
«سطح‌بندی خدمات درمانی» تامین اجتماعی برای مقابله با فشارهای سیاسی چه برنامه‌ای دارد؟
سازمان تامین اجتماعی به منظور دستیابی به اهداف سند درمان ۱۴۰۴ و توزیع عدالت، به سراغ طرح سطح‌بندی خدمات درمانی رفته است اما باید دید در این مسیر چه تهدیدهایی پیش رو دارد.
به گزارش خبرنگار ایلنا، عدالت در توزیع امکانات درمانی از زمان تصویب «قانون الزام سازمان تأمین اجتماعی به اجرای بندهای الف و ب ماده ۳ قانون تأمین اجتماعی» در سال ۱۳۶۸ مورد تاکید و توجه قرار گرفت. از آنجا که مهم‌ترین افق پیش روی نطام درمان کشور «سند درمان ۱۴۰۴» است، به تازگی سازمان تامین اجتماعی هم آستین بالا زده است تا از برنامه‌های کشور عقب نماند. بر اساس این سند باید به ازای هر ۱۰۰۰ نفر جمعیت، ۲.۵ تخت بیمارستانی وجود داشته باشد؛ در حالی که به گفته قاسم جان‌بابایی، معاون درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی جنوب استان کرمان، بعضی از قسمت‌های استان سیستان و بلوچستان و مناطق اطراف تهران در دسترسی به امکانات درمانی وضعیت خوبی ندارند. به گفتهی وی «به استناد بند ۱-۸ سیاست‌های کلی سلامت، ابلاغی از سوی مقام معظم رهبری و ماده ۷۲ و ۷۴ قانون برنامه ششم توسعه، وزارت بهداشت مکلف شد تا خدمات درمانی را سطح‌بندی کند.»
بر همین اساس، سازمان تامین اجتماعی هم برای سطح‌بندی امکانات درمانی خود اقدام کرده است. به گفته امیرعباس منوچهری، معاون درمان این سازمان، ۷۰ شهر و شهرستان اولویت‌بندی شده‌اند و۱۸۱ شهر در سطح کشور وجود دارند که تامین اجتماعی در آنها مرکز درمانی ملکی ندارد. وجود مرکز ملکی از این جهت دارای اهمیت است که سازمان ناچار به خرید خدمات از مراکز خصوصی و دولتی نمی‌شود؛ اما به گفتهی مدیران سازمان در شهرها و مناطقی که «ضریب اشغال تخت» آنها پایین است، خرید خدمت به صرفه‌تر است. سازمان تامین اجتماعی شهرهایی که زیر ۲۰ هزار نفر جمعیت دارند را از لحاظ سطح‌بندی خدمات، در ردیف شهرهایی قرار نمی‌دهد که اولویت تاسیس مراکز ملکی را دارند.
جدا از این مورد توسعه امکانات درمانی در نقاط مختلف کشور، یک اصل است؛ چه در قالب خرید خدمات و چه در قالب سرمایه‌گذاری مستقیم؛ اما مراجعه به مراکز ملکی برای کارگران به عنوان اصلی‌ترین قشر مصرف‌کننده خدمات درمانی تامین اجتماعی به‌صرفه‌تر است؛ البته امکانات درمانی تامین اجتماعی در مناطقی از کشور مطلوب نیست و به ادعای تشکل‌های صنفی کارگران و بازنشستگان، تعداد زیادی از مراکز ملکی دور از مرکز، به‌روز نشده‌اند و از لحاظ برخورداری از امکانات روز تشخیصی و تامین نیروی انسانی مجرب در مضیقه هستند.
به نظر می‌رسد که سازمان تامین اجتماعی به منظور حل چنین مشکلی به دنبال پیگیری اجرای سطح‌بندی خدمات درمانی است؛ اما باید دید که با وجود انباشت طلبش از دولت که به حدود ۳۴۰ هزار میلیارد تومان می‌رسد و همچنین وجود تنها ۱۶۴۰ میلیارد تومان بودجه برای سطح‌بندی در سال ۹۹، می‌تواند درهای توسعه را بر روی درمان خود باز کند.
شاخص‌های ارزیابی سطح‌بندی
شاخص‌هایی مانند «دسترسی بیماران به خدمت بستری» برای ارزیابی میزان نیاز گیرندگان خدمت ضروری است اما شاخص‌های دیگری مانند «ضریب محرومیت منطقه» و «فاصله تا اولین مراکز ملکی» بسیار موثر هستند و سازمان تامین اجتماعی هم میزان مطلوبیت وضع ۴۳۹ شهرستان را بر اساس همین دست شاخص‌ها بررسی کرده است. با وجود اینکه سازمان تامین اجتماعی به راحتی می‌تواند مناطق مختلف را از لحاظ سطوح دسترسی، سطح‌بندی کند اما کار در اجرا بسیار سخت است.
چرا سازمان موفق نبود؟
جدا از اینکه سازمان تامین اجتماعی امسال چه میزان بودجه برای سطح بندی اختصاص داده است، کسری منابع لازم برای سرمایه‌گذاری در حوزه درمان پایه موجب شد که سازمان پوشش هزینه‌های درمان بازنشستگان را «برون‌سپاری» کند و به شرکت «آتیه‌سازان حافظ» بسپارد؛ موضوعی که سبب نارضایتی بازنشستگان شده است. اگر سازمان به لحاظ مالی قادر به سرمایه‌گذاری وسیع در زیرساخت‌های مربوط به درمان خود بود، امروز پوشش هزینه‌های درمان را به غیر واگذار نمی‌کرد تا بازنشستگان و سازمان هر ماه مبلغی را از باب بیمه تکمیلی کنار بگذارند.
در نتیجه سازمان نتوانست نیروی انسانی کافی را در مراکز درمانی شهرستان‌ها مستقر کند یا تجهیزات تشخیصی و طبی به‌روز را در اختیار تمام مراکز درمانی خود بگذارد؛ حتی برخی از اماکن ملکی سازمان به سبب تاسیس در شهرهایی که ضریب اشغال تخت آنها پایین است، بازدهی اقتصادی لازم را ندارند. طرح‌هایی مانند «خودگرانی بیمارستان‌های سازمان تامین اجتماعی» هم برای جبران آثار اقتصادی همین بازدهی پایین، طراحی شدند؛ طرحی که از نظر کارشناسان حوزه درمان نوعی خصوصی‌سازی تلقی می‌شود.
در همین حال، در سال‌های گذشته، بارها دولت‌ها به دنبال بهره‌برداری از امکانات درمانی تامین اجتماعی بودند؛ بدون اینکه بخواهند تعلق منابع درمان سازمان به بیمه‌شدگان که باید صرف توسعه‌ی درمان شوند را درک کنند. در نتیجه کارشناسان درمان بارها بر ضرورت منفک ماندن ساختار درمان دولتی از تامین اجتماعی تاکید کردند و استقلال مراکز ملکی تامین اجتماعی در شرایطی که دولت ۱ ریال از بودجه عمومی برای درمان بیمه‌شدگان اختصاص نمی‌دهد، را ضروری دانستند.
در نتیجه توسعه امکانات درمانی در سازمان بدون اتکا به بودجه عمومی اجتناب‌ناپذیر است؛ اما بدعهدی دولت در پرداخت بدهی سازمان، که عامل اخلال در سرمایه‌گذاری در حوزه درمان شده است، را توجیه نمی‌کند؛ البته با همین ظرفیت هم تامین اجتماعی ۷۷ بیمارستان و ۳۰۸ درمانگاه در سطح کشور دارد.
هدف نهایی سطح‌بندی
اینگونه که معاون درمان تامین اجتماعی اعلام کرده، عدالت در دسترسی به خدمات درمانی، اساسِ سطح‌بندی خدمات درمانی است. به همین دلیل به گفتهی وی، سازمان پس از حدود ۲۰ سال از زمان تصویب قانون الزام در مجلس، به بحث «دسترسی عادلانه» و «سطح بندی خدمات درمانی» ورود میکند. به همین دلیل سازمان برای دست یابی به افق ۱۴۰۴، سه محور سرپایی، بستری و تجهیزات hi-tech مورد توجه قرار داده است؛ البته سازمان بدون حل معضل کمبود نیروی متخصص موفقیتی نخواهد داشت. ظاهرا سازمان قصد دارد در طرح تربیت‌های مربوط به سطح‌بندی، تکلیف این مورد را هم روشن کند.
به هر شکل توسعه درمان از طریق «کلنگ‌زنی»های جدید و رسیدگی به کمبودهای سخت‌افزاری و نیروی انسانی اساس سطح‌بندی است اما کلنگ‌زنی همیشه هم در دورن سازمان طرفدار نداشت. در دوران حضور مرحوم «سیدتقی نوربخش» در راس سازمان تامین اجتماعی، مدیریت درمان سازمان به دنبال افتتاح مراکز درمانی جدید بود؛ کلنگ‌زنی‌های که تنها یک علت مشخص داشت؛ فشارهای سیاسی از درون مجلس.
از قرار معلوم نمایندگان به سازمان تامین اجتماعی فشار وارد می‌کردند تا در شهرهایشان مرکز درمانی بسازد؛ حتی نوربخش و معاون وی عبدالرحمان تاج الدین، در راه افتتاح یک بیمارستان در استان گلستان جان خود را از دست دادند. پس از درگذشت نوربخش هم اطرفیان وی از گروکشی و فشارهای سیاسی که نمایندگان مجلس به وی وارد می‌کردند، گلایه داشتند.
فشارهای سیاسی نمایندگان مجلس
حسن صادقی (رئیس کمیته بیمه و درمان خانه کارگر) معتقد است که رها شدن از فشارهای سیاسی که در گذشته وجود داشتند، مهم‌ترین دلیل برای حرکت کردن سازمان به سمت سطح‌بندی است. وی پیش از شرح دیدگاه خود در مورد سطح‌بندی، ابتدا به اتفاق‌های گذشته، اشاره میکند: «مثلا رفته‌اند در زابل بنا به مصالح سیاسی بیمارستان ساخته‌اند؛ در حالی که در آنجا به بیمارستان نیاز نداریم و بهترین کار خرید خدمات است. به جای اینکه بیمارستان بسازند، از بیمارستان‌های دولتی خرید خدمت می‌کردند اما بر اساس یک تصمیم سیاسی، بیمارستان ساخته‌اند؛ بیمارستانی که هم هزینه دارد و هم بازدهی ندارد؛ البته موضوع اجرای سطح‌بندی در گذشته هم مطرح شده بود؛ منتها به دلیل موضوعاتی که پیش آمد، متوقف شد. نمایندگان رانت قدرت سیاسی را به سازمان تحمیل می‌کردند. این ما بودیم که در دوران آقای نوربخش به شدت در مقابل این موضوع ایستادیم. فرض مثال رفتند در مهاباد بیمارستان بسازند؛ درحالیکه تعداد بیمه شدگان این شهرستان به اندازه‌ای نبود، که به این کار نیاز باشد؛ البته بعدا فهمیدند زمینی که برای تاسیس بیمارستان انتخاب کردند، معارض دارد.»
وی افزود: «مهاباد یک بیمارستان ۲۵۰ تخت خوابی با ضریب اشغال ۴۰ درصد داشت؛ چه دلیلی داشت که سازمان تامین اجتماعی در آنجا بیمارستان بسازد؟ خرید خدمات می‌کنیم نه اینکه زیر فشار سیاسی تصمیمی بگیریم. به نظر می‌رسد که طرح سطح‌بندی خدمات درمانی برای مقابله با کار سیاسی زنده شده باشد؛ چراکه سطح‌بندی تکلیف را مشخص میکند؛ دیگر سازمان می‌داند که در کدام شهر خرید خدمات انجام دهد و در کدام شهر بیمارستان بسازد و بی‌دلیل و بر اساس فشارهای سیاسی نمایندگان تصمیم‌گیری نکند اما متاسفانه در گذشته مدیریت سازمان به این فشارها تن می‌داد.»
رئیس کمیته بیمه و درمان خانه کارگر، افزود: «از گذشته بر اینکه سازمان باید طرح‌های بیمارستانی بر زمین مانده را تکمیل کند، تاکید داشتیم. در نتیجه انتظار داریم که سازمان، در اجرای سطح‌بندی خدمات درمانی بر طرح‌های که کلید زده شده اما نیاز به نوسازی و ارتقاء دارند، تمرکز کند. در همین حال اعتقاد داریم که کار اساسی در حوزه درمان تامین اجتماعی، تنها زمانی ممکن می‌شود، که درمان را از قالب معاونت خارج و زیر پوشش «هلدینگ درمان» ببریم. آن زمان هلدینگ می‌تواند وارد کار بیمه‌های مکمل شود و درآمدزایی کند؛ البته در گذشته این پیشنهاد را ارائه کرده بودیم؛ چراکه می‌خواستیم شاهد ارتقای سطح هتلینگ بیمارستانی و ارتقای سطح بیمارستان‌هایی باشیم که از لحاظ ساختار اقتصادی درمان به‌روز نشده‌اند. در حال حاضر «هلدینگ میلاد سلامت» را داریم که با توجه به محدودیت‌ها و دوگانگی که به وجود آمده، ناکارآمد شده است.»
تهدیدهای پیش روی سطح‌بندی
اگر ساختار اقتصادی درمان تامین اجتماعی برای اجرای سطح بندی متحول شود، سازمان با یک دو تیر دو نشان زده است؛ یعنی هم توانسته درمان خود را ارتقاء دهد و هم به اهداف عالی سند درمان ۱۴۰۴ دست می‌یابد. با این حال کمبود منابع، فرسایش نیروی انسانی و امکانات بیمارستان‌ها بر اثر سرویس‌دهی به بیماران کرونایی، فشارهای سیاسی و تغییر دولت در سال آینده و متعاقب آن تغییر مدیریت سازمان تامین اجتماعی و احتمالا تغییر سیاست‌های معاونت درمان دسترسی به این اهداف را دشوار و درمان تامین اجتماعی را از چاله به چاه می‌اندازد.
گزارش: پیام عابدی
