یک توصیه مهم از زبان منصور آتشی؛
بیش از ۹ ماه با سازمان تامین اجتماعی قطع ارتباط بیمه‌ای نداشته باشید
مدیرکل امور فنی بیمه‌شدگان سازمان تامین اجتماعی به بیمه‌شدگان توصیه کرد: مراقب باشید تا بیش از ۹ ماه با سازمان تامین اجتماعی قطع ارتباط بیمه‌ای نداشته باشید.
به گزارش ایلنا، «منصور آتشی» گفت: مطابق ماده ۷۰ قانون تأمین‌اجتماعی، پرونده بیمه‌شدگانی که اقدامات درمانی آنان نزد پزشک معالج خاتمه پیدا کرده باشد با معرفی پزشک معالج و تکمیل فرم درخواست در شعبه تأمین‌اجتماعی ذی‌ربط، در دستورکار قرار می‌گیرد. به عبارت دیگر، آن دسته از بیمه‌شدگانی‌که به یک بیماری مبتلا و یا در اثر حادثه، دچار عارضه‌ای می‌شوند و یا بیماری آنان مستند به مدارک درمانی بعد از بیمه‌شدن تشدید یافته باشد، مراجعه و تشکیل پرونده برای آنان امکان‌پذیر است.
وی افزود: واحدهای اجرایی سازمان پس از اخذ گواهی پزشک معالج و درخواست بیمه‌شده نسبت به بررسی نوع و نرخ سابقه، مدت بیمه‌پردازی، سوابق شرکت در کمیسیون پزشکی، معافیت پزشکی از خدمت سربازی، فواصل قطع ارتباط بیمه‌ای، معاینات قبل از استخدام (ماده ۹۰ ق.ت.ا)، غرامت دستمزد ایام بیماری، نتیجه معاینات بدو قرارداد موارد خاص بیمه‌ای، گزارش حادثه، گزارش بررسی حادثه، گزارش بازرسی کفالت برای خانواده (افراد تبعی) بیمه‌شده و ... اقدام نموده و درصورت احراز شرایط نسبت به ارسال پرونده آنان به کمیسیون پزشکی اقدام می‌کنند.
آتشی تصریح کرد: برای بیمه‌شدگانی‌که خاتمه درمان آنان توسط پزشک معالج اعلام نشده و یا فاقد مدارک و مستندات درمانی هستند؛ افرادی که قبل از بیمه‌پردازی به‌علت عارضه یا بیماری در حد ازکارافتاده‌کلی باشند، بیمه‌شدگانی‌که نرخ پرداخت حق‌بیمه آنان ۱۲ درصد یا ۱۴ درصد باشد، بیمه‌شده‌ای که دارای عارضه یا بیماری قبل از بیمه‌شدن (عدم ازکارافتادگی کلی) بوده اما هیچگونه مدارک و مستنداتی مبنی بر تشدید بیماری ارائه نکرده باشد و همچنین بیمه‌شده‌ای که در کمیسیون پزشکی شرکت کرده و ازکارافتاده‌کلی شناخته نشده و نسبت به ادامه بیمه‌پردازی اقدام نکرده باشد، امکان طرح پرونده در کمیسیون پزشکی وجود ندارد.
مدیرکل امور فنی بیمه‌شدگان سازمان تامین اجتماعی با بیان اینکه بیمه‌شدگانی‌که شرایط قانونی مورد اشاره را احراز و پرونده آنان در کمیسیون پزشکی طرح می‌شود مشمول یکی از حالات در نظر گرفته شده خواهند بود، گفت: در صورت تشخیص ازکارافتادگی کلی و قطعی شدن رأی صادره (عدم اعتراض) پرونده جهت اقدامات آتی به واحد امورفنی‌مستمری‌ها ارجاع می‌شود، در صورت تشخیص عدم ازکارافتادگی‌کلی بیمه‌شده می‌تواند در مهلت ۳۰ روز پس از ابلاغ رأی، به آن اعتراض و پرونده در کمیسیون پزشکی تجدیدنظر مورد رسیدگی قرار می‌گیرد و در صورت صدور رأی مبنی‌بر ادامه درمان (کمیسیون پزشکی بدوی یا تجدیدنظر) بیمه‌شده می‌بایست نسبت به تکمیل اقدامات درمانی نزد پزشک معالج اقدام کند و سپس پرونده مجدداً به کمیسیون پزشکی بدوی ارجاع می‌شود.
آتشی افزود: طبق مقررات قانون تأمین‌اجتماعی بیمه‌شده‌ای که در اثر حادثه دچار عارضه‌ای شده باشد، ضرورتی به احراز شرایط سابقه پرداخت حق‌بیمه نیست. به عبارت دیگر، افرادی که دچار حادثه ناشی از کار می‌شوند و حتی اگر این اتفاق در روز اول کاری و بیمه آنان به وقوع پیوسته باشد، می‌توانند با اخذ گواهی پزشک معالج مبنی بر خاتمه معالجات در کمیسیون پزشکی شرکت کنند. بدیهی است در کمیسیون پزشکی چنانچه فرد بین ۱۰ تا ۳۳ درصد ازکارافتاده شود، مشمول پرداخت غرامت نقص مقطوع خواهد بود و اگر درصد ازکارافتادگی بین ۳۳ تا ۶۶ درصد باشد از مستمری جزئی برخوردار خواهد شد و چنانچه درصد ازکارافتادگی ۶۶ درصد و بیشتر باشد می‌تواند از مستمری ازکارافتادگی‌کلی بهره‌مند شود.
وی با بیان اینکه همچنین در خصوص بیماری عادی و یا حوادث غیرشغلی بیمه‌شده حتماً باید قبل از ابتلا به بیماری شرط یک سال سابقه بیمه‌پردازی در مهلت ۱۰ سال و ۹۰ روز سابقه در سال آخر را احراز نماید، افزود: همچنین حمایت‌های غرامت نقص مقطوع و ازکارافتادگی جزئی صرفاً مطابق مقررات در خصوص حوادث شغلی موضوعیت دارد.
آتشی درباره مهمترین مهمترین توصیه خود به بیمه‌شدگان، گفت: مهمترین توصیه من حفظ و ادامه بیمه‌پردازی و جلوگیری از قطع ارتباط بیمه‌ای است. بیمه‌شده‌ای که بیش از ۹ ماه از قطع ارتباط بیمه‌ای او سپری شده در صورت وقوع عارضه یا بیماری، شرط سابقه بیمه‌پردازی را از دست می‌دهد و نمی‌تواند از مستمری مربوطه بهره‌مند شود. دومین توصیه، عدم اصرار و مراجعات متعدد جهت شرکت در کمیسیون پزشکی است که معمولاً منجر به نتیجه نمی‌شود. از این رو لازم است بیمه‌شده نسبت به تکمیل اقدامات درمانی خود تحت‌نظر پزشک معالج اقدام کند.
