تشدید تقاضای القایی از سوی مراکز درمانی بدلیل درآمدزایی/هزینه‌تراشی‌‌ها، بیمه‌ها را با مخاطره روبه‌رو کرده‌است

علیرضا حیدری (نائب رئیس اتحادیه پیشکسوتان جامعه کارگری) در گفت‌وگو با خبرنگار ایلنا ضمن انتقاد از نحوه اجرای طرح تحول سلامت بیان داشت: طرح تحول سلامت در قوانین یک واژه شناخته‌ شده‌ای نبوده و نیست. طبق برنامه‌های چهارم و پنجم توسعه در حوزه درمان قرار بود، در مقدمه اقدامات برای بهبود وضعیت درمان جامعه، پرداخت از جیب مردم  کم شود و مردم برای درمان صرفا پرداخت حق بیمه داشته باشند و اعتبارات دولتی نیز به کمک این مساله بیاید تا پوشش درمانی و سلامت جامعه را تضمین کند، اما چنین اتفاقی نیفتاده است.

او تصریح کرد: قانونگذار به این نتیجه رسید که مردم بیش از متعارف از جیب خود پرداخت می‌کنند و برای تامین سلامت که حوزه بهداشت و درمان را توامان در برمی‌گیرد، مردم علاوه بر پرداخت حق بیمه، مبالغ قابل توجه و غیرقابل تصوری را از جیب خود نیز پرداخت می‌کنند. این باعث شد که در برنامه چهارم و پنجم توسعه قانونگذار به پیشنهاد دولت و تصمیمی که مجلس گرفت یک سری از احکام و الزامات قانونی را برای اینکه هزینه‌های پرداخت از جیب مردم کاهش پیدا کند و تضمینی برای سلامت جامعه در حوزه‌های مختلف اعم از بهداشتی و درمانی و غذا ایجاد شود را فراهم کند.

نائب رئیس اتحادیه پیشکسوتان جامعه کارگری گفت: در سال ۹۳ به لحاظ دغدغه‌ای که دولت به واسطه هزینه‌های سلامت داشت، احکام برنامه پنجم توسعه را ملاک قرار داد و بر اساس آن الزامات قانونی را اجرا کرد. در ماده ۳۸ قانون برنامه توسعه احکام و الزاماتی پیش‌بینی شده است که باید به طور کامل  در زمان خودش اجرا می‌شد؛ پیش‌بینی قانونگذار این بود که با اجرای این برنامه و ماده از قانون، سهم مردم در پرداخت هزینه سلامت نسبت به گذشته تغییر و کاهش پیدا می‌کند.

او افزود: ماده ۳۸ یک سری احکام داشت؛ از جمله اینکه سیاست‌گذار و تولیت حوزه سلامت یک سری وظایف و اختیارات داشت که باید انجام می‌داد که از جمله آن سیستم ارجاع، پزشک خانواده، کارت هوشمند سلامت، راهنمایی بالینی، واقعی کردن تعرفه‌های خدمات حوزه سلامت و تعیین‌تکلیف کارکنان و به طور کلی پزشکان برای کار در بخش و خصوصی بود، چراکه یک پزشک نمی‌تواند در دو بخش فعالیت کند. قانونگذار این موارد را تصویب کرده بود تا اجرایی شود؛ البته ادغام بیمه‌ها نیز تا حدودی دیده شده بود.

حیدری همچنین با اشاره به مبحث ادغام بیمه‌ها تصریح کرد: موضوع طرح شده در این باره، تشکیل سازمان بیمه سلامت بود، بدین ترتیب شورای عالی بیمه سلامت را جایگزین شورای عالی بیمه کردند و مجموعه‌ای از سازمان‌هایی که مسئولیت بیمه‌ای و خدمات درمانی را بر عهده داشتند را در قالب سازمان بیمه سلامت تجمیع کردند. در آنجا هم بحث‌هایی در رابطه با تعیین تکلیف سازمان تامین اجتماعی شده بود که متعاقب آن بحث استقلال و عدم ادغام با سازمان بیمه سلامت مطرح شد و قانونگذار ذکر کرد، ساختار درمانی سازمان تامین اجتماعی باید به همان شکل سابق باقی بماند و منابع و دارایی‌های آن هم به شکل مستقل باقی مانده و به همان ترتیب ارائه خدمت کند.

انتقاد از نحوه واقعی کردن تعرفه‌ها

او با اشاره به اینکه وزارت بهداشت پیشنهاداتی را وارد حوزه اجرای ماده ۳۸ کرد، گفت: تاریخ گواهی می‌دهد که وزارت بهداشت مشخصا به بند هـ ماده ۳۸ قانون برنامه پنجم توسعه ورود کرده، در حالی که در آن ذکر شده تعرفه‌های خدمات حوزه سلامت با هدف واقعی شدن مورد بازنگری قرار گیرد، اما در رابطه با اینکه با چه مکانیزمی واقعی شود، مشکل به وجود آمد. یک قانون بیمه همگانی داریم که به عنوان یک قانون بالادستی تلقی می‌شود و به صراحت اعلام کرده تعرفه‌ها باید هر سال به گونه‌ای تعیین و تایید شود که سازمان‌های بیمه‌گر توان تحمل هزینه ناشی از تغییرات را داشته باشند؛ یعنی بتوانند آن را تحمل کنند و اگر قرار باشد، تعرفه‌ها به گونه‌ای تغییر کند که در توان سازمان‌های بیمه‌گر نباشد، چنین تعرفه‌ای اساسا نمی‌تواند تصویب یا اجرایی شود.

وی افزود: در بررسی وضعیت مالی سازمان‌های بیمه‌گر از جمله سازمان تامین اجتماعی و خدمات درمانی که بعدها در سازمان بیمه سلامت ادغام شد، مشخص می‌شود، منابع درمان آنها متاثر از سهمی از درآمد بیمه‌شدگان است که تحت عنوان حق بیمه به سازمان‌های بیمه‌گر پرداخت می‌شود. در حوزه تامین اجتماعی به استناد ماده ۲۸ قانون تامین اجتماعی سهمی که بابت حق بیمه به سازمان از ناحیه دولت و کارگران و کارفرمایان پرداخت می‌شود، در مجموع حدود ۳۰ درصد است.طبق ماده ۲۹ قانون تامین اجتماعی، ۹ درصد از این ۳۰ درصد باید به حوزه درمان اختصاص پیدا کند، این که این منابع تحت تاثیر چه متغیرهایی قرار می‌گیرد، نکته مهمی است؛ یعنی وقتی می‌گوییم که سال آینده نسبت به سال ماقبل منابع چگونه تغییر می‌کند، مشخصا ماده ۴۱ قانون کار که تعیین کننده وضعیت سالانه دستمزد کارگران است، شاخص اصلی تلقی می‌شود؛ یعنی افزایش سالیانه حقوق کارگران به استناد مصوبات شورای عالی کار تعیین‌کننده میزان درآمد سهم کارگر، کارفرما و دولت در حوزه درمان سازمان تامین اجتماعی است.

حیدری خاطرنشان کرد: اگر این یک شاخص راهبردی برای ما تلقی شود، به معنای این است که اخذ هر تصمیمی در حوزه هزینه‌های درمان تامین اجتماعی باید با توجه به این شاخص‌ها باشد؛ یعنی مشخصا ماده ۲۹ قانون تامین اجتماعی باید تضمین کننده تمام و کمال هزینه‌های درمان بیمه شدگان تامین اجتماعی اعم از شاغل، بازنشسته و خانواده‌های آنها باشد. به نوعی که تحت هیچ شرایطی درمان و سلامت این جامعه به مخاطره نیفتد. یعنی تعرفه‌ها باید به گونه‌ای تعیین شود که منابع بتواند جامعه بیمه‌شدگان را صدرصد پوشش دهد.

شرط و شروط وزیر بهداشت برای اجرای طرح تحول سلامت

نائب رئیس اتحادیه پیشکسوتان جامعه کارگری گفت: در سال ۹۳ پیشنهادی از سوی وزارت بهداشت مبنی بر بازنگری تعرفه‌های پزشکی با هدف واقعی‌کردن تعرفه‌ها در شورای عالی بیمه سلامت مطرح شد، اما به استناد بند هـ ماده ۳۸ قانون برنامه پنجم توسعه یک افزایش ناهنجار و غیرمتعارف و خارج از تحمل سازمان‌های بیمه‌گر اتفاق افتاد. آنچه که اعلام شد و تاریخ آن را ثبت کرد، پیشنهادی بنا به اظهارات وزیر بهداشت بود که حتی به نقل‌قول شنیده نشده و در ملاقاتی با ایشان از زبان او شنیده شده است، او اعلام کرد که طرحی را به نام تحول سلامت آوردیم و اعلام هم کردیم که این طرح هزینه دارد و اگر سازمان‌های بیمه‌گر و دولت محترم تعهدات مالی این طرح را می‌پذیرند، ما این طرح را اجرا می‌کنیم، در غیر اینصورت این طرح اجرا نخواهد شد.

تعهدات مازاد از سوی هیچ نهادی قابل پذیرش نیست

حیدری با یادآوری اینکه دکتر هاشمی با صراحت در جاهای مختلف این اظهارات را مطرح کرد، گفت: پس از اینکه طرح مطرح شد، وزیر بهداشت گفت؛ سازمان‌های بیمه‌گر از جمله سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح، سازمان بیمه سلامت که تجمیعی از سازمان‌های خدمات درمانی اقشار مختلف جامعه بود و سازمان تامین اجتماعی اظهاراتی را مطرح کرده‌اند. طبق گفته وزیر بهداشت سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح اعلام کرد که منابع این طرح را تضمین نمی‌کند و استدلال این بود که باید از محل حق بیمه‌ها و کمک‌های دولتی پرداخت شود، چرا که بیمه‌ها توان این را ندارند، بنابراین اگر قرار است؛ طرح اجرایی شود، دولت باید هزینه‌های اجرایی آن را تامین و پرداخت کند. سازمان بیمه سلامت عین همین حرف را تکرار کرد و گفت اگر دولت پرداخت کند، مشکلی نیست، وگرنه با منابع موجود که ناشی از کمک‌های دولت به عنوان کارفرمای بخشی از سازمان بیمه سلامت است باز هم توان پرداخت نداریم؛ بنابراین اگر دولت پرداخت کند آن را اجرا می‌کنیم؛ در غیر اینصورت توان انجام آن را نداریم.

او افزود: وزیر بهداشت از طرف سازمان تامین اجتماعی گفت که این سازمان اعلام کرده است با منابع داخلی برای کمک و همراهی با دولت در راستای اهداف اجتماعی همکاری می‌کند و پرداخت را انجام می‌دهد، اما قیدی داریم؛ مبنی بر اینکه حتی اگر تعهدی ضمنی داده شود، نمی‌توانیم و حق نداریم خارج از منابع تعریف شده قانونی، تعهدی بدهیم، سندی را امضا کنیم و بار مالی اضافی را برای سازمان تامین اجتماعی ایجاد کنیم؛ بنابراین حتی اگر صحبت‌های وزیر بهداشت صحت داشته باشد که تاییدیه‌ای مبنی بر این موضوع از سوی مسئولان تامین اجتماعی نشنیدیم و ندیدیم؛ اما به هرحال اگر  به فرض صحت این تعهد مازاد بر قانون است؛ بنابراین حتی اگر هدف همراهی و کمک باشد حد مجاز سقف بودجه‌ای است که در هیئت امنا مصوب و تعهد مازاد تلقی می‌شود. به استناد ماده ۲۹ قانون ششم برنامه توسعه تعهدات مازاد توسط هیچ سازمان بیمه‌گری از ناحیه قانون‌گذار، هیئت دولت و دستگاه اجرایی قابل پذیرش نیست؛ مگر اینکه منابع آن قبلا در بودجه‌های سنواتی همان سازمان و نهاد بیمه‌ای تامین شده باشد.

حیدری تاکید کرد: اگر کسی چنین تعهدی کند، تصرف در اموال عمومی تلقی می‌شود و مورد مواخذه دستگاه‌های نظارتی قرار می‌گیرد؛ بنابراین نمی‌توانستند چنین تصمیمی بگیرند، اما این طرح اجرا شد و بیمه‌ای به نام بیمه ایرانیان برای افرادی که فاقد پوشش بیمه‌های اجتماعی هستند تعریف شد، همچنین طرح بیمه جامع درمان در رابطه با همه افراد جامعه اجرا شد که بار مالی زیادی داشت و در آن تعهد مازاد دیده نشده بود.

وی اظهار کرد: از سال ۹۳ و سال‌های بعد هزینه‌ها (به استناد تغییراتی که در تعرفه‌های پزشکی در حوزه سرپایی و بستری اتفاق افتاد) افزایش چشمگیری داشت و در حوزه حق‌العمل و حق‌العلاج پزشکان سازمان‌های بیمه‌گر با صورت حساب‌هایی هزینه‌ای بسیار فراتر از تصور به دلیل نبود منابع مالی مواجه شدند.

تشدید تقاضای القایی از سوی مراکز درمانی بدلیل افزایش تعرفه‌‌ها

حیدری در رابطه با افزایش القایی ناشی از اجرای طرح تحول سلامت گفت: اساسا هر چقدر که کالایی از قیمت واقعی خود ارزانتر باشد و تقاضا کننده بهای کمتری پرداخت کند، تقاضا برای این کالا افزایش پیدا می‌کند. طبیعی بود که وقتی اعلام شد با چنین شرایطی خدمات درمانی را در مراکز درمانی ارائه می‌دهند، بسیاری از کسانی که می‌خواهند از این خدمات با کمترین قیمت استفاده کنند به سمت این مراکز سرازیر می‌شوند و طبیعی است که در چنین شرایطی افزایش تقاضای القائی ناشی از افزایش تقاضای مصرف‌کننده ایجاد شد و همچنین به واسطه افزایش تعرفه‌‌ها برای ارائه‌کننده خدمت از ناحیه مراکز عرضه‌کننده این تقاضای القایی تشدید شد.

او با اشاره به اینکه  قرار بود هزینه ‌ها از ناحیه منابع دولتی و سازمان‌های بیمه‌گر پرداخت شود، گفت: در این رابطه هم از نظر خدمت‌کننده و هم از نظر خدمت گیرنده در حوزه سرپایی و بستری با هجوم افراد مواجه شدیم که نسبت به دوره قبل از این طرح افزایش پیدا کرد.با بیمارانی مواجه شدیم که احساس بیماری نمی‌کردند و به محض اینکه طرح تحول اجرا شد، ناگهان متوجه شدند بیماری بسیاری دارند و باید برای درمان به مراکز درمانی مراجعه کردند. پس از طرح تحول بسیاری از مراکز درمانی با شلوغی‌ها و مراجعه کنندگان بسیار بیشتر از حد تصور مواجه شدند که حتی تخت برای بستری بیماران نداشتند و امکانات موجود در مراکز درمانی پاسخگوی این مراجعات نبود.

حیدری گفت: وزیر در یک ملاقات حضوری پذیرفت که هزینه‌های القایی در بخش بستری شکل گرفته است که به گفته خود او متاسفانه به دلیل عدم نظارت و کنترل لازم از جانب وزارت بهداشت بوده است، او اعلام کرد در حوزه بستری این رقم ۵ درصد است و در حوزه سرپایی نیز به دلیل اینکه امکان پایش، نظارت و ارزیابی وجود ندارد، نمی‌توان آماری اعلام کرد که چه میزان افزایش در این حوزه ایجاد شده است. به دلیل اینکه کنترل در حوزه سرپایی امکان‌پذیر نیست به طور طبیعی افزایش آن نیز بیشتر است.

وی ادامه داد: در جلسه‌ای که برگزار شد؛ دو آمار افزایش هزینه‌های درمان مستقیم و غیرمستقیم که در حوزه خرید خدمت بود را از ناحیه تامین اجتماعی به وزیر ارائه کردیم و مدعی شدیم که تقاضای القایی در حوزه غیرمستقیم و در حوزه سرپایی و بستری از ناحیه فروشنده خدمت به دانشگاه‌های علوم پزشکی به شکل غیر متعارفی با افزایش همراه شده است.افزایش به حدی بود که نظر وزیر را به خود جلب کرد و آقای دانش جعفری نیز به عنوان مشاور وزیر توصیه کردند با گروه کارگری مجموعه نشستی برگزار کنند تا علت را متوجه شوند.

وی با تاکید بر افزایش هزینه‌های سازمان تامین اجتماعی بابت خرید خدمت گفت: در سالهای گذشته چنین شکافی را در درمان‌های مستقیم و غیرمستقیم نداشتیم و این اتفاق پس از اجرای طرح تحول سلامت رخ داده است.

نگاه منعطفی برای کمک  به سازمان تامین اجتماعی وجود ندارد

او افزود: در ادامه با افزایش هزینه‌هایی که از عهده پرداخت سازمان‌های بیمه‌گر خارج بود، مواجه شدیم، این افزایش هم در حوزه بیمه سلامت اتفاق افتاد که با تاخیر نزدیک به یک ساله پرداخت اسناد از ناحیه بیمه سلامت شروع شد و هم در سازمان تامین اجتماعی آغاز شد. برداشت دولت در جلسه اول شورای عالی این بود که نباید اساسا بابت هزینه‌های اضافی پرداخت شود و استنباط آنها این بود که سازمان تامین اجتماعی متعهد شده بود که از منابع داخلی خود این هزینه‌ها را پرداخت کند؛ بنابراین در خصوص کمک‌ها نگاه منعطفی به سازمان تامین اجتماعی نداشت و این کمک‌ها را مستقیما برای سازمان بیمه سلامت هدف‌گذاری کرد.

حیدری گفت: دولت از منابع طرح هدفمندی یارانه‌ها به سازمان بیمه سلامت کمک کرد و یک درصد ارزش افزوده مالیات را نیز به این حوزه اختصاص داد؛ علاوه بر این کمک‌های دیگری در قالب اوراق خزانه اسلامی به مبلغ ۸ هزار میلیارد تومان در یک قلم به سازمان بیمه سلامت واریز شد و تقریبا پوشش هزینه‌ها را تا حد قابل قبولی برای سازمان بیمه سلامت فراهم کرد تا زیر فشار سبک شود، اما این کار را برای سازمان تامین اجتماعی نکرد و اکنون این سازمان در حال حاضر با انبوهی از بدهی‌ها و معوقات مواجه است.

ادامه وضع موجود امکانپذیر نیست

حیدری تاکید کرد: متاسفانه اسناد هزینه‌ای حوزه سلامت از ذخیره درمان سازمان تامین اجتماعی در سال‌های ۹۵، ۹۶ و ۹۷  فراتر رفته و عملا به شکل قانونی مجوز پرداخت این هزینه‌ها را ندارد، اما متاسفانه اسناد آن به هر شکل باید پرداخت شود و موجب دوگانگی در سازمان تامین اجتماعی شده است که با توجه به اینکه این سازمان محلی برای پرداخت این هزینه‌ها ندارد، این هزینه‌ها را باید از کجا تامین کند؟ البته تعهد این هزینه‌ها با دولت محترم است، اما آنچه مسلم است این است، منابع و نقدینگی کافی وجود ندارد و سال به سال به حجم این معضل و مشکل اضافه می‌شود و تبدیل به ابرچالشی خواهد شد که برای حوزه تامین اجتماعی دردسرساز است. این مشکل را سازمان بیمه سلامت نیز دارد و اگر کمک‌های دولتی به شکل‌های مختلف نباشد، ممکن است این سازمان نیز با چالش‌های مختلفی مواجه شود.

او در پایان با تاکید بر اینکه ادامه وضع موجود امکانپذیر نیست و بیمه‌ها را با مخاطرات جدی روبرو می‌کند، گفت: شاید بازگشت به عقب و نقطه صفر هم امکان‌پذیر نباشد؛ چرا که با اعتراضات شدید و جدی تامین کنندگان درمان به خصوص کادر پزشکان مواجه خواهد شد و مشکلات جدی پیش می‌آید، به نظر می‌آید که باید بپذیرند اشتباهی رخ داده و در محاسبات منابع غیرقابل اتکای این حوزه خطایی صورت گرفته است و امکان ادامه وضع موجود به هیچ عنوان میسر نیست و باید با همفکری همه کارشناسان حوزه سلامت و تدوین نسخه اجرایی قابل تامل و عملیاتی از این چالش خارج شد. باید ماده ۳۸ قانون برنامه پنجم توسعه را ملاک محوری برای کنترل هزینه‌ها، مراجعات و واقعی کردن فضای حوزه سلامت قرار دهند تا از این چالش عبور کنیم.