ایلنا گزارش می‌دهد؛
هزینههای درمان سوار بر دوش تورم/ افزایش ۲.۵ تا ۵ برابری تعرفه درمان در سال ۱۴۰۰/ فسادِ حوزه پزشکی چگونه موجب تشدید شکاف درآمدی می‌شود؟
افزایش تعرفههای درمان بازهم مدت زمانی دسترسی به خدمات درمانی را برای فقرا افزایش می‌دهد. در همین حال، از آنجا که کاهش قدرت خرید مردم در حوزه درمان ملموس است، در سال جاری سهم سرانه‌ی درمان از تولید ناخالص داخلی، چند پله‌ی دیگر کاهش می‌یابد.
به گزارش خبرنگار ایلنا، با اینکه در بسیار از کشورها تورم حوزه درمان بیشتر از سطح تورم عمومی است اما در ایران به دلیل بالا بودن نرخ تورم عمومی، تورم حوزهی درمان بسیار بیشتر و به ۱.۵ تا ۲ برابر این میزان می‌رسد. در نتیجه اگر تورم عمومی سال جاری آنگونه که ارزیابی شده در سطح ۳۲ درصد باشد، میزانِ تورم بخش درمان، چیزی در حدود ۶۰ درصد است؛ البته میزان تورم سال ۱۴۰۰، تا ۴۰ درصد هم برآورده می‌شود، که در نتیجه تورم بخش درمان به ۸۰ درصد هم می‌رسد. میزان تعرفههای درمان ارتباط مستقیمی با میزان تورم موجود در ارائه‌ی خدمات دارد. در سال‌های ۹۶، ۹۷ و ۹۸ میزان رشد تعرفه‌ها سالی ۵ تا ۱۰ درصد بود اما در حال حاضر با یک جهش بزرگ در تعرفه‌ها مواجه هستیم. برابر اعلام سجاد رضوی، رئیس دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت، تعرفه خدمات درمانی در سال ۱۴۰۰، ۲۸.۵ درصد افزایش پیدا کرده است؛ به عبارتی بین ۲.۵ تا ۵ برابر میانگین سال‌های گذشته.
این در حالی است که شاهد دامنه‌‌دار شدن کاهش سرانه‌ی درمان نسبت به تولید ناخالص داخلی (GDP) هستیم. بر اساس پژوهشی که در «دانشگاه علوم پزشکی قزوین» پیرامون رابطه‌‌‌ی سهم هزینههای سلامت از تولید ناخالص داخلی با سلامت زنان در حوزه کشورهای مدیترانه شرقی صورت گرفته، صرف هزینههای کلان و سرمایه‌گذاری بیشتر در عرصه خدمات بهداشتی درمانی، همیشه به معنی بالا بودن بازده و اثربخشی برنامه نیست. محققان این پژوهش نتیجه‌گیری کرده‌اند، تامین مالی سلامت در حد و اندازه‌های متوسط جهانی با حرکت به سمت افزایش تامین هزینه‌ها از طریق بودجه عمومی و ویژه کردن نگاه‌های سیاستگذاران و متولیان نظام سلامت کشورها، به نقاط عطف سلامت جامعه ضروری است.
با این حال دولت‌های نهم و دهم پس از اجرای طرح تحول نظام سلامت، بخش اعظم تمرکز خود را بر روی توسعه‌ی امکانات درمانی گذاشتند و مدیریت هزینه‌ها و افزایش قابل ملاحظه یارانه‌های پنهان بخش درمان برای پوشش تورم مورد توجه قرار نگرفت. در نتیجه امروز شاهد تخلیه‌ی تورم سنگین در تعرفههای درمان هستیم. با این حال از نظر رئیس دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت، تعرفه‌ها افزایش چندانی نداشته‌اند و این ۲۸.۵ درصد افزایش هم متناسب با هزینه‌ها بالا رفته است؛ تعرفه‌هایی که در اجزای مختلف مانند ویزیت، جزء فنی، جزء حرفه‌ای، هتلینگ، دارو و دندان‌پزشکی قرار می‌گیرند.
میزان افزایش تعرفههای درمان در ۱۴۰۰
بر این اساس در سال ۱۴۰۰ میزان پرداخت از جیب مردم در بخش دولتی، برای خدمات سرپایی و بستری موقت، ۳۰ درصد بوده و پرداخت از جیب برای خدمات بستری در بخش دولتی شهری ۱۰ درصد و در روستایی ۵ درصد خواهد بود. در همین حال رشد تعرفه ویزیت در سال ۱۴۰۰، با احتساب اجرای نسخه‌نویسی الکترونیکی در بخش دولتی، عمومی غیردولتی، خصوصی و خیریه ۳۰ درصد است اما تعرفه ویزیت بدون اجرای نسخه‌نویسی الکترونیکی در تمام این بخش‌ها ۱۰ درصد محاسبه خواهد شد. هدف از کمتر محاسبه شدن افزایش تعرفه بر روی ویزیت این است که پزشکان به استفاده از این خدمت ترغیب شوند. برای نمونه به گفته‌ی سجاد رضوی، تعرفه ویزیت پزشکی عمومی در بخش دولتی در صورت اجرای نسخه الکترونیک ۱۹۴ هزار ریال است، اما بدون نسخه الکترونیک ۱۶۴ هزار ریال است.
به زعم مقام‌های وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و شورای عالی بیمه سلامت، با ۲ نرخی شدن تعرفه‌ها-بر اساس صدور نسخ الکترونیک- پزشکان بیشتری به استفاده از نسخ الکترونیک تشویق و طومار زیرمیزی بگیری و تحمیل تعرفههای پنهان به مصرف‌کنندگان کم درآمد که بیشتر شامل کارگران شهرنشین و روستانشین و صاحبان مشاغل موقت و غیررسمی می‌شوند، بسته شود اما همزمان این نگرانی هم وجود دارد که تعرفههای پنهان بازهم بر فضای اقتصاد درمان حاکمیت کنند.
نارضایتی همیشگی پزشکان از میزان افزایش تعرفه
رئیس دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت، موضوع را این چنین شرح میَ‌دهد: «انتظار داریم که بحث زیرمیزی اتفاق نیفتد. وقتی دولت قبول کرد که تعرفه ۲۸.۵ درصد افزایش یابد، دیگر ما تغییر قیمت پنهانی نباید داشته باشیم». اینکه دولت واقعا با افزایش ۳۰ درصدی ویزیت پزشکان و ۲۸.۵ درصدی کل تعرفه‌ها، می‌تواند جیب پزشکان را راضی نگه دارد، مورد تردید قرار دارد؛ البته در فحوای کلام رضوی هم نوعی نگرانی از نارضایتی پزشکان به چشم می‌خورد. این در شرایطی است که تعرفههای درمان، هیچگاه مقبول پزشکان واقع نشده‌اند و آنها به دنبال وقوع انقلاب در این حوزه هستند؛ به یاد داریم که سال ۹۸ پزشکان در محل «سازمان نظام پزشکی» برای افزایش ۴۰ درصدی تعرفه‌ها تحصن کردند و گفتند: «اگر تعرفه‌ها اصلاح نشود در قالب هزینه فنی و خدمات بدون آنکه کسی متوجه شود، از مردم پول دریافت می‌کنیم.»
گروه‌های مخالف پزشکان اما با اشاره به افزایش ناگهانی ضریب تعرفه خدمات پزشکی پس از آغاز اجرای طرح تحول نظام سلامت، تاکید می‌کنند قیمت خدمات درمانی در همان برهه ۲.۲ برابر شد و مجموع دستمزد پرداختی به پزشکان هم در سال ۹۵ نیز نسبت به سال ۹۲، ۳.۵ برابر شد. بر اساس ارزیابی‌هایی که از آثار طرح تحول نظام سلامت انجام شده، در سال‌های ۹۳ و ۹۴ در مجموع، ۳۰۰ درصد بر روی تعرفههای خدمات درمانی قرار گرفت تا جایی که کارشناسان بیمه و درمان به این نتیجه رسیدند که افزایش تعرفه‌ها تا ۱۰ سال دیگر کار بیهوده‌ای است؛ چراکه پزشکان برای این مدت، افزایش تعرفههای خود را پیش پیش دریافت کرده‌اند و منطقی نیست که از جیب مردم جییب آنها را پر کرد.
همان زمان یک عضو کمیسیون اقتصادی مجلس شورای اسلامی، گفت: «اگر ما تعرفههای خدمات درمانی و ویزیت پزشکان را ۱۰۰ درصد افزایش دهیم، این پول در واقع از جیب مردم میرود. وقتی درآمد مردم کاهش پیدا کرده و درآمد کسانی که حقوق بگیر هستند، ۱۱ درصد افزایش پیدا کرده ولی از آن طرف هزینه‌ها ۴۱ تا ۵۱ درصد و در برخی موارد بیشتر افزایش یافته؛ این با چه منطقی جور درمی‌آید که پزشکان انتظار افزایش بالای تعرفههای خدمات درمانی و ویزیت خود را داشته باشند.»
آثار افزایش شکاف درآمدی در حوزه درمان
با این حساب در ایران نظام برنامه‌ریزی اقتصاد سلامت، با قواعدی نوشته شده، که منافع پزشکان را ممکن می‌کند و به توزیع نابرابر درآمدها می‌انجامد؛ به نحوی که یکی از دلایل افزایش شاخص «ضریب جینی» به عنوان نشانگر افزایش نابرابری درآمدی، افزایش تعرفههای پزشکی است؛ واقعیتی که نچندان به چشم آمده و نه هیچ اقدامی برای رفع آن اقدامی شده است. عمق فاجعه آنجا مشخص می‌شود که سالانه حدود ۸۰ هزار میلیارد تومان در حوزه درمان هزینه می‌شود اما گزارش مجلس دهم حاکی از این بود که یک فساد ۵۰ هزار میلیارد تومان در حوزه پزشکی شکل گرفته است.
بدین ترتیب اقلیتی از افزایش تعرفه‌ها منتفع شده‌اند اما باقی مردم از جمله کارگران که در برابر این شکاف درآمدی گسترده هاج و واج مانده‌اند، تنها باید سهم بیشتری از هزینههای درمان را بپردازند و هر روز فقیرتر از سال قبل شوند. در این میان برای روشن شدن ابعاد اقتصادی و اجتماعی افزایش سهم هزینههای درمان بر سفره کارگران، باید سهم آن را از هزینههای سبد معیشت کارگران استخراج کنیم اما به گفته فرامرز توفیقی (رئیس کمیته دستمزد کانون عالی شوراهای اسلامی کار کشور) آثار این مورد شفاف نیست و نمی‌توان ارزیابی قطعی از آن داشت.
سهم درمان به صورت مستقل قابل محاسبه نیست
وی در این مورد، گفت: «به دلیل اینکه ارتباط مستقیمی بین تعرفههای درمان با محاسبات سبد معیشت وجود ندارد، نمی‌توانیم سهم درمان را مستقل محاسبه کنیم. باید توجه داشته باشید که اختلافی ناشی از تاثیر بیمه‌ها بر تعرفههای درمانی با اختلاف ناشی از محاسبه تعرفه به صورت آزاد، خیلی زیاد است. فرض بگیریم که یک تست قند خون بدهید که بیمه باید ۱۰ هزار تومان از هزینه‌ی آن را متقبل شود اما تعرفه‌‌ی آزاد آن ۱۸ هزار تومان است. حالا ممکن است که بیمه بگوید من از آن ۱۰ هزار تومان A درصد را پرداخت می‌کنم. با این حساب، شما باید هم مابه‌التفاوت ناشی از فرانشیز را پرداخت کنید و هم مابه‌التفاوت تعرفه آزاد با تعرفه مورد قبول بیمه. اینکه زمانی می‌گفتند بیمه‌ها باید ۷۵ درصد هزینههای درمان را بپردازند، دیگر مصداق ندارد.»
وی افزود: «در نتیجه تا زمانی که آمار دقیق و اصولی در مورد هزینههای درمان در تمام حوزه‌های مصرف به تفکیک اعلام نشود، نمی‌توانیم متوجه شویم که چند درصد از هزینههای سبد معیشت به این حوزه اختصاص می‌یابد. هر زمان تکلیف ارقام پرداخت از جیب مردم با در نظر گرفتن سهم شرکت بیمه، مشخص شد، آنگاه می‌توانیم میزان تاثیر تکانه‌هایی ناشی از افزایش تعرفه‌ها بر سبد معیشت را هم مشخص کنیم. تا زمانی که یک نظام یکپارچه در زمینه تعرفه‌گذاری نداشته باشیم، من بیمه گذار هیچگاه مرزِ تعهدات و تکالیف شرکت بیمه را متوجه نمی‌شوم.»
رئیس کمیته دستمزد کانون عالی شوراهای اسلامی کار کشور تصریح کرد: «در این شرایط، آن کارگر که ۳۰ درصد از دستمزدش (۷ درصد سهم کارگر و ۲۳ درصد سهم کارفرما) پای بیمه تامین اجتماعی میرود که ۹ درصد آن به حساب درمان می‌نشیند، نگران می‌شود. از طرفی در حوزه بازنشستگی هم تعهدات تامین اجتماعی محدود تعریف می‌شود. پیش از عید حدود ۱ میلیون تومان به عنوان علی‌الحساب متناسب‌سازی مرحله دوم به حساب بازنشسته واریز می‌کنند، اما پس از عید سازمان تامین اجتماعی اعلام کرد که این مبلغ را بلاعوض پرداخت کرده و در متناسب‌سازی لحاظ نمیشود.»
تعهدات بیمه‌ها باید مشخص باشند
توفیقی با بیان اینکه تعهدات بیمه‌‌ای تامین اجتماعی در حوزه درمان هم باید مشخص شود، گفت: «زمانی که به یک مرکز ملکی تامین اجتماعی مراجعه می‌کنید، به جای اینکه پس از وارد کردن یک شماره ملی، با احترام خدمات بگیرید، از شما می‌پرسند: بیمه تکمیلی دارید یا نه؟ اگر دارید به فلان قسمت مراجعه کنید، و تاییدیه آن را بگیرید تا بستری شوید. مادامی که این مشکلات وجود دارند، احصاء سهم درمان از هزینههای سبد معیشت ممکن نیست. متاسفانه بیش از ۱۸ سال است که تامین اجتماعی از تعهداتش بیرون آمده است؛ مثال آن این است: زمانی که قبض هزینه یک خدمت درمانی را دریافت می‌کنید، می‌بینید که اگر تعرفه‌اش در بخش خصوصی ۵۰ هزار تومان است، ۳۹ هزار تومان سهم بیمه شده و ۱۱ هزار تومان سهم بیمه است؛ در صورتی که باید ۲۵ درصد را بیمه شده و ۷۵ درصد آن را بیمه پرداخت کند.»
در این میان، افزایش تعرفه‌ها برای جلوگیری از تحمیل هزینههای دیگر توسط پزشکان به مردم، قابل توجیه نیست. رئیس کمیته مزد کانون عالی شوراهای اسلامی کار، در این مورد، گفت: «هر مبلغی که پزشک دریافت می‌کند؛ حالا تحت هر عنوانی، به گونه‌ای مواجه جلوه داده می‌شود. از آنجا که سیستم درمان ایران، تعرفههای آشکار و پنهان را باب کرده است، چیزی به نام زیرمیزی وجود ندارد. همین حالا یک پزشک بیمارستان دولتی یا تامین اجتماعی به جای پذیرش بیمار و ارائه کامل خدمات در همین بخش‌ها، او را به بیمارستان خصوصی معرفی می‌کند؛ به این بهانه که آنجا خدمات بهتری ارائه می‌شود و پزشک متخصص خودش عمل جراحی را انجام می‌دهد و حواسش به همه چیز هست. اینگونه پزشک، بیمار را برای درآمدزایی بیشتر، به سمت خود سوق می‌دهد. متاسفانه وزارت بهداشت نتواست جلوی این اقدامات را بگیرد. به همین دلیل فساد عظیمی در بخش پزشکی شکل گرفته است.»
وی افزود: «اگر فساد نهادینه نشده بود، امروز تورم حوزهی درمان این چنین با ما بازی نمی‌کرد. نظیر این فساد را در حوزهی مسکن هم میبینیم. میبینیم که اطلاعات ملکی مسئولان اعلام نمیشود و قوانین من درآوردی در این حوزه وجود دارد. در حال حاضر مجری قانون و پیگیری‌کننده‌ی قانون نداریم. مجلس به جای اینکه نظارت کند و فساد را به بند بکشد، به مسائل دیگری وارد می‌شود. در حالی که امروز مسئله من توجه به وضعیت درمان دندانم یا هزینههای دیگر است. امروز خدمت گرفتن از دندان پزشک به یک کالای لوکس تبدیل شده است دیگر دندان را به عنوان یکی از اصول اولیه زندگی نمی‌شناسند؛ چراکه بیمه پایه به شدت در آن محدود شده است. بیمه‌گر پایه دیگر تعهداتش را در حوزه دندان به عهده نمی‌گیرد.»
اشاره‌ی توفیقی به اهمیت درمان دندان، از این جهت واجد اهمیت است که در سال ۱۴۰۰ حدود ۳۰ تا ۳۵ درصد به تعرفههای این بخش اضافه شده است. بدین ترتیب بخش اعظم هزینههای درمان در سال ۱۴۰۰ بر دوش تورم سوار شده و بر سفره فقرا فرود می‌آید. در این میان دهان و دندان بیشترین سهم را از هزینه‌ها دارد. در کل افزایش تعرفههای درمان بازهم مدت زمانی دسترسی به خدمات درمانی را برای فقرا افزایش می‌دهد. در همین حال، از آنجا که کاهش قدرت خرید مردم در حوزه درمان ملموس است و از آنجا که هرساله بر اساس تغییرات شاخص‌های اقتصادی به طور متوسط ۲۰ تا ۳۰ درصد از سطح قدرت خرید مزد تعیین شده برای کارگران در ابتدای سال، کاسته می‌شود، در سال جاری هم سهم سرانه‌ی درمان از تولید ناخالص داخلی، چند پله‌ی دیگر کاهش می‌یابد. باید در نظر داشت مادامی که تیغ تورم بر هر جایی مماس می‌شود، دست جماعتی را بریده باید دید؛ حالا چه در حوزه درمان و چه در حوزه مسکن.
گزارش: پیام عابدی
