قانون اجازه نمی‌دهد «داروهای برند» را تحت پوشش قرار دهیم

«حنان حاج محمودی» مدیرکل بیمه‌گری و درآمد سازمان بیمه ایران سلامت در گفت‌وگو با خبرنگار ایلنا، درباره پوشش بیمه همگانی گفت: وظیفه پوشش جمعیت از منظر بیمه همگانی برعهده سازمان بیمه سلامت است. البته پوشش همگانی خدمات سلامت سه بُعد دارد؛ هزینه‌ها، خدمات و جمعیت که بحث پوشش جمعیت برعهده سازمان بیمه سلامت است و باید همه اقشاری که فاقد بیمه هستند را تحت پوشش بیمه قرار دهد.

وی ادامه داد: به استناد قانون بیمه همگانی و همچنین با توجه به قانون برنامه ششم توسعه و آیین‌نامه ارزیابی وسع باید همه اقشاری که فاقد بیمه هستند تحت پوشش بیمه همگانی قرار بگیرند.

مدیرکل بیمه‌گری و درآمد سازمان بیمه ایران سلامت گفت: ما در حال حاضر در ۴ گروه بیمه شدگان را تحت پوشش بیمه همگانی قرار می‌دهیم. گروه اول کسانی هستند که یا کارمند دولت هستند و یا در دستگاهی مشغول به کار هستند و بیمه شده سازمان بیمه سلامت محسوب می‌شوند. گروه دیگر بیمه شدگان که ساکن روستا و شهرهای کمتر از ۲۰ هزار نفر هستند از طریق سازمان بیمه سلامت به صورت رایگان تحت پوشش بیمه قرار می‌گیرند. دولت نیز حق بیمه این افراد را پرداخت می‌کنند. گروه دیگر افرادی هستند که جزو گروه‌های خاص حمایتی هستند مانند مددجویان کمیته امداد یا مددجویان سازمان بهزیستی و اصطلاحا بیمه‌گذار مشخصی دارند مانند بنیاد شهید که جانبازان و ایثارگران را تحت پوشش دارد. این افراد نیز از طریق سازمان بیمه سلامت تحت پوشش بیمه قرار می‌گیرند.

حاج‌محمودی تصریح کرد: افرادی که در این سه گروه قرار نگیرند، مشمول بیمه ایرانیان سازمان می‌شوند که چنانچه این افراد جزو سه دهک اول باشند به صورت رایگان بیمه می‌شوند و در حال حاضر حدود ۱۰ میلیون نفر از این طریق بیمه هستند. مابقی افرادی که جزء بیمه ایرانیان می‌شوند براساس میزان درآمدشان به تناسب در پرداخت حق بیمه مشارکت می‌کنند.

وی با اشاره به آمار بیمه‌شدگان بیمه سلامت گفت: بیمه شدگان ما بین ۳۸ تا ۴۵ میلیون تغییر می‌کند به علت اینکه افراد با توجه به تغییر شغل به صندوق تامین اجتماعی ملحق شده وگاهی اوقات نیز بعد از اتمام دوره کارشان و قطع بیمه تامین اجتماعی دوباره تحت پوشش سازمان بیمه سلامت قرار می‌گیرند. این تناوب بین صندوق تامین اجتماعی و بیمه سلامت در بخش روستاییان و بیمه ایرانیان اتفاق می‌افتد.

مدیرکل بیمه‌گری و درآمد سازمان بیمه ایران سلامت خاطرنشان کرد: در صندوق ایرانیان حدود ۱۵ میلیون نفر تحت پوشش هستند که حدود ۱۰ میلیون نفر از این افراد جزو سه دهک اول و به صورت رایگان تحت پوشش بیمه هستند و مابقی جزو سایر دهک‌های درآمدی هستند.

حاج محمودی درباره‌ عدم تمدید بیمه بخشی از افراد کم درآمد گفت: در سال گذشته اواخر اسفندماه با توجه به اینکه اطلاعات ۹ میلیون و ۵۰۰ هزار نفر از افراد را در اختیار داشتیم که در این سه دهک قرار داشتند تمدید کردیم و مجددا از وزارت تعاون اطلاعات افرادی را که در این سه دهک قرار داشته و فاقد بیمه هستند را گرفتیم و در حال حاضر باید اطلاعات این افراد را با سازمان نیروهای مسلح بررسی کنیم، چراکه اطلاعات این افراد در پایگاه برخط ما نیست. بعد از اینکه این بررسی انجام شد احتمالا حدود ۵۰۰ هزار نفر دیگر به بیمه شده‌های سه دهک می‌تواند اضافه شود.

وی ادامه داد: بیش از ۳۲ میلیون نفر از بیمه شدگان که شامل ۲۰ میلیون نفر بیمه شدگان بیمه روستایی و حدود ۱۰ میلیون بیمه شدگان بیمه ایرانیان و ۲ میلیون مددجویان کمیته امداد و بهزیستی هستند به صورت رایگان و سیستماتیک و بدون مراجعه به دفاتر پیشخوان تمدید می‌شوند و صرفا تنها کسانی باید به دفاتر پیشخوان مراجعه کنند که جزو دهک ۴ به بالا هستند و باید تعرفه حق بیمه پرداخت کنند.

مدیرکل بیمه‌گری و درآمد سازمان بیمه ایران سلامت درباره صندوق بیماران صعب‌العلاج و گلایه‌ای که برخی از انجمن‌های بیماران خاص مانند انجمن تالاسمی و هموفیلی دارند، گفت: از قبل سازمان‌های بیمه‌گر ۵ گروه بیماران خاص را مورد حمایت ویژه قرار می‌دادند و با اعتباری که در اختیار وزارت بهداشت و بیمه سلامت داده شده، یک سری خدمات اضافه‌تر به این افراد ارائه شده است. خدماتی که در حال حاضر به بیماران صعب‌العلاج ارائه می‌شود شاید در حد خدماتی که در گذشته به بیماران خاص ارائه می‌شده است نرسیده باشد و صرفا برخی از داروها و خدمات تخصصی پوشش داده می‌شود. البته بیماران تالاسمی درخواست کرده‌اند که برخی از داروهایشان که برند است تحت پوشش قرار بگیرد که این هم محدودیت قانونی دارد و قانون به ما اجازه نمی‌دهد که داروهای برند را تحت پوشش قرار دهیم. شایان ذکر است داروهای بیماران سرطانی هم به صورت ژنریک تحت پوشش بیمه قرار گرفته است و اگر دارویی برند باشد از سوی بیمار پرداخت می‌شود.