«بیمه‌ی تکمیلی» موریانه‌ای بر تن نحیفِ قانون الزام/ نگذاریم درمان مستقیم را تصاحب کنند!

به گزارش خبرنگار ایلنا، باز هم برای چندمین بار با بیمه‌ی تکمیلی «آتیه‌سازان حافظ» قرارداد بسته شد؛ قراردادی که یکسال دیگر باید بازنشستگان برای هر نفر تحت تکفل، مبلغ ۱۰۲ هزار و ۵۰۰ تومان بپردازند تا شاید بتوانند از برخی خدمات درمانی مورد نیاز بهره‌مند شوند؛ هرچند مسئولان کانون عالی بازنشستگان و مدیران تامین اجتماعی ادعا می‌کنند سطح خدمات و کیفیت خدمات‌رسانی در قرارداد جدید با بیمه‌گذار بهبود یافته است اما حسن صادقی (رئیس اتحادیه‌ی پیشکسوتان جامعه‌ی کارگری) بر این باور است که پدیده‌ای به نام «بیمه‌ی تکمیلی» مانند موریانه، پیکره‌ی نحیفِ قانون الزام تامین اجتماعی را از درون می‌خورد و در نهایت از این قانون فقط پوسته‌ی پوکی برجای می‌ماند که ممکن است مسئولان بهانه بگیرند و آن را در زباله‌دان تاریخ بیندازند.

فاصله گرفتن از قانون

این فعال صنفی بازنشستگان می‌گوید: یکی از مشکلات ما در بحث بیمه‌ی تکمیلی، فاصله گرفتن از اصول قانونی‌ست؛ قانون الزام که دو روش درمانی مستقیم و غیرمستقیم را مشخص کرده و تبلور بندهای الف و بِ ماده ۳ قانون تامین اجتماعی‌ست، آخرین روز آبان ۱۳۶۸ مصوب شد؛ بیمه تکمیلی این قانون را تضعیف می‌کند و در نهایت از بین می‌برد. به استناد این قانون، ما دو روش درمانی داریم، مستقیم برای بیمه‌شدگانی که از پزشک، درمانگاه و سایر امکاناتِ متعلق به سازمان تامین اجتماعی استفاده می‌کنند و غیرمستقیم برای بیمه‌شدگانی که در انتخاب پزشک، درمانگاه و بیمارستان آزادی عمل دارند و سازمان تعهدات خود را از طریق «خرید خدمات درمانی» انجام می‌دهد، خود این روشِ درمان در ذات خود و در صورت رعایت الزامات، یک نوع بیمه‌ی تکمیلی‌ست.

صادقی با بیان اینکه به استناد این قانون و ماده ۵۵ قانون تامین اجتماعی و ماده ۱۰ آیین‌نامه‌ی اجرایی قانون الزام، روش‌ درمانی بیمه‌شدگانِ تامین اجتماعی کاملاً تعریف شده است؛ می‌افزاید: بر این اساس، بیمه‌شدگان از مراکز ملکی رایگان استفاده می‌کنند و در مراکز استیجاری و مراکز تحت مالکیت دولتی نیز سازمان فرانشیز می‌پردازد و در مجموع، پرداخت از جیب بیمه‌شده صفر است. به موجب تبصره یک ماده ۱۰ آیین‌نامه قانون الزام، بیماران مشمول تامین اجتماعی که از درمان غیرمستقیم استفاده می‌کنند و مشمولانی که با معرفی سازمان طبق ضوابط به بخش خصوصی طرف قرارداد مراجعه می‌کنند، از پرداخت هرگونه هزینه‌ی درمانی معاف هستند، دقت کنید متن قانون به صراحت می‌گوید «هرگونه هزینه‌ی درمانی». مطابق بند دال تبصره ماده واحده قانون الزام، کلیه واحدهای درمانی وابسته به دولت، مکلف به پذیرش بیمه‌شدگان تامین اجتماعی هستند و هزینه را براساس تعرفه‌ی مصوب بایستی از تامین اجتماعی دریافت کنند.

وی اضافه می‌کند: در بخش خصوصی، فقط بیمارانی که راساً به بیمارستان‌های خصوصیِ طرف قرارداد مراجعه می‌کنند، موظف به پرداخت فرانشیز هستند البته اگر  مراجعه به طور اورژانسی باشد، پس از تایید اورژانس، طبق ضوابط شورایعالی تامین اجتماعی وقت، می‌توانند کل هزینه را از سازمان مطالبه کنند. قانون می‌گوید درصورت مراجعه اورژانسی به بخش خصوصی و به نتیجه نرسیدن درمان، اگر لازم شد بیمار به کشورهای خارجی اعزام شود، پس از ارائه اسناد مربوطه، هزینه‌ی ریالی براساس تبصره ۴ ماده ۱۰ آیین‌نامه‌ی قانون الزام، بایستی توسط سازمان تامین اجتماعی پرداخت شود. وقتی همچین قانونی داریم چرا باید سراغ بیمه‌ی تکمیلی برویم که در واقع به استناد لایحه‌ی نظام جامع شکل گرفته؛ در لایحه‌ی نظام جامع نیز دولت مکلف شده در این راستا عمل کند، نظارت و کنترل کند. تکلیف برعهده‌ی دولت است نه صندوق‌های بیمه‌ای. صندوق‌های بیمه‌ای بایستی به تکالیف قانونی خود در حوزه‌ی درمان عمل کنند و اگر فردی بیشتر از اینها خواست، برود شخصاً خودش را بیمه کند.

آیا تعهدات قانون الزام اجرا شده که سراغ مکمل رفته‌اید؟!

صادقی یک سوال مطرح می‌کند: آیا همه‌ی این بایدها را از تامین اجتماعی دریافت کرده‌ایم که برای بیشتر از آن سراغ بیمه‌ی تکمیلی برویم و چرا به جای اینکه حقوق درمانی خود را از تامین اجتماعی طلب کنیم، فشار را بر گرده‌ی طبقه‌ی بازنشسته وارد می‌آوریم و مجبورش می‌کنیم برود سراغ بیمه‌ی تکمیلی و هزینه‌پردازی کند؟!

رئیس اتحادیه پیشکسوتان جامعه‌ی کارگری با بیان اینکه «بیمه‌ی تکمیلی برای مازاد بر این تعهدات بیمه‌ای‌ست» می‌گوید: ما که هنوز همین تعهدات را نتوانسته‌ایم به دست بیاوریم، چرا باید به دنبال بیمه‌ی تکمیلی برویم و هزینه بپردازیم. الان مشکل این است که قانون الزام که «اکمل بیمه‌های درمانی‌ست» اجرا نمی‌شود و ناگزیر هستیم که دنبال بیمه‌ی تکمیلی برویم، بیمه‌ی تکمیلی‌ای که خلاصه‌ی تعهداتش کمتر از آن بیمه‌ی پایه‌ی قانون الزام است.

قانون الزام یک بیمه‌ی درمانی طلایی‌ست

او ادامه می‌دهد: ما صفر تا صد یک بیمه‌ی طلایی را در قانون الزام داریم؛ در بیمه‌ی تکمیلی کجا نوشته «اگر طرف خواست از روستا برود شهر، درمان نشد برود پایتخت، بازهم درمان نشد با یک همراه به خارج از کشور اعزام شود، همه‌ی هزینه‌ها برعهده‌ی بیمه‌گذار است»؟! کدام بیمه‌ی تکمیلی چنین تعهداتی دارد؛ اما قانون الزام همه‌ی اینها را دارد؛ این قانون، جراحی سرطان بدخیم و تومورها را دارد، درمان قلب و عروق را کامل دارد، پیوند ریه و قرنیه و سایر خدمات تخصصی را کامل تحت عنوان بستری فوق تخصصی پوشش می‌دهد. خدمات پاراکلینیکی و تشخیص سرپایی نیز کامل تعریف شده است. حالا که همه‌ی اینها را داریم، چرا باید ۵ هزار و ۲۵۰ میلیارد تومان به عنوان بیمه‌ی تکمیلی به بیمارستان‌های خصوصی و خیریه‌ی بی‌کیفیت بدهیم؛ چرا باید این بیمارستان‌ها را تقویت اما قانون الزام خودمان را ناکارآمد کنیم؛ خب این ۵ هزار و ۲۵۰ میلیارد تومان را می‌توانیم لوزام و تجهیزات درمانی خریداری کنیم و مراکز درمانی خودمان را ارتقا ببخشیم.

صادقی معتقد است؛ امروز پزشکان به عنوان موتور محرکه‌ی درمان، دیگر رغبتی برای باقی ماندن و اشتغال در مراکز درمانی تامین اجتماعی ندارند و ترجیح می‌دهند به بخش خصوصی بروند و این کوچ کردن، سطح کیفی و کمی خدمات درمانی رایگان را تنزل می‌دهد.

او در ادامه به هزینه‌های سنگین بیمه‌ی تکمیلی ورود می‌کند و پول‌هایی که می‌تواند صرف ارتقای درمان بیمه‌شدگان در مراکز ملکی شود: «ما تا حالا بیش از ۲۰ هزار میلیارد تومان تحت عنوان بیمه‌ی تکمیلی به جیب سازمان‌های بیمه‌گر ریخته‌ایم و مشکل اصلی دقیقاَ همین است. ما همه‌ی نیازمندی‌های درمانی را در مراکز ملکی خودمان داریم حتی سیستم ارجاع و آمبولانس‌های بین شهری؛ وقتی همه‌ی مولفه‌ها را در قانون الزام داریم، بیمه‌ی به اصطلاح تکمیلی که یک‌چهارم قانون الزام هم مزایا ندارد، چه فایده‌ای دارد و چرا باید دنبالش باشیم؛ باید بپذیریم یک جای کار می‌لنگد؛ چه کسانی از این رانت بهره‌مند می‌شوند که هر سال اصرار به تدام دارند، این باید شناسایی شود. به جای اینکه قانون الزام و درمان رایگان را تقویت کنیم و ناکارآمدی‌های آن را رفع کنیم، برای بار چندم به سراغ جیب بازنشسته‌ی کم‌درآمد رفته‌ایم تا هم بازنشسته پرداخت کند و هم سازمان تامین اجتماعی و آثار مخرب آن را در کاهش ضریب اشغال بیمارستان‌های ملکی و فرار متخصصین پزشکی ببینیم.

راهکاری برای حذف بیمه تکمیلی

این فعال صنفی بازنشستگان با بیان اینکه «مگر همین قانون الزام نبود که برای دو دهه گل سرسبد درمان کشور بود و پزشکان پشت درب‌های مراکز ملکی تامین اجتماعی برای استخدام صف می‌کشیدند؛ چرا به اینجا رسیدیم» اضافه می‌کند: حالا همین پزشکان التماس می‌کنند راهی پیدا شود از مراکز ملکی فرار کنند؛ کاری کرده‌اند که قانون الزام ناکارآمد شود. ما به دست خودمان در حال انهدام ساختار سازمان هستیم و قانون الزام را طی یک دهه و اندی، به کلی ناکارآمد کرده‌ایم؛ شده‌ایم عمله‌ی بخش خصوصی و خیریه‌ها و بیمارستان‌های دولتی. مسبب این وضعیت نیز مدیران عامل سازمان تامین اجتماعی هستند که با ناکارآمدی گویا فقط دو ماموریت دارند، یکی ناکارآمد جلوه دادن درمان مستقیم و دوم، اینکه بستر تصاحب این درمان رایگان را توسط وزارت بهداشت فراهم کنند، روزی برسد که وزارت بهداشت بگوید «دیدید اینها نمی‌توانند درمان را مدیریت کنند پس درمان مستقیم را به خود ما بدهید.» 

سازمان تامین اجتماعی مدام ادعا می‌کند برای ارتقای خدمات درمان پایه نقدینگی ندارد؛ صادقی برای این بهانه راهکار دارد: «بازنشستگان براساس ماده ۸۹ قانون تامین اجتماعی، ماهی دو درصد برای درمان می‌پردازند؛ این دو درصد را بکنند سه درصد ولی به ما صفر تا صد درمان را رایگان ارائه دهند. اگر واقعاً مشکل پول است، می‌توانند این راه را برگزینند. اما گویا مدیران سازمان ماموریت دارند درمان مستقیم را ابتر سازند و ناکارآمد جلو دهند تا وزارت بهداشت به بهانه‌ی ناکارآمدی در اداره‌ی امور و نارضایتی بیمه‌شدگان، درمان مستقیم را تصاحب کند. به جای ارائه راه‌حل، به دنبال پاک کردن صورت مساله هستند تا درمان ما را از ما بگیرند. بنابراین بیمه‌ی تکمیلی که اصلاً تکمیلی نیست، به مثابه‌ی شمشیری نامرئی‌ست بر تارک قانون الزام و هیچ سودی هم برای بازنشسته ندارد.»

به گفته‌ی صادقی، طیف وسیعی از بازنشستگان، هزینه برای بیمه‌ی تکمیلی می‌پردازند اما نمی‌توانند از هیچ یک از خدمات درمانی بهره‌مند شوند، برای مثال بازنشسته‌ای که در شهر سرباز استان سیستان و بلوچستان زندگی می‌کند، مگر به متخصص و بیمارستان مجهز دسترسی دارد تا از خدمات درمانی استفاده کند؛ این فرد چقدر باید هزینه کند تا دستش به خدمات درمانی برسد؟

او ادامه می‌دهد: مگر اصل ۲۹ قانون اساسی نگفته درمان رایگان باید به درب خانه‌های مردم بیاید؛ چرا بازنشسته‌ی سرباز باید همه‌ی هزینه‌ها را از جیب بدهد و بعد در تهران برای گرفتن بخشی از هزینه‌ها دوندگی کند. آیا این به معنای عدالت در توزیع خدمات درمانی‌ست؟ بازنشستگان حق اعتراض هم ندارند؛ به راستی امروز پرداخت از جیب مردم، چند برابر دهه نود است یا چند ده برابر دهه‌ی هشتاد است؟ در مجموع بیمه‌ی تکمیلی بیش از اینکه به نفع بازنشستگان باشد به ضرر آن‌هاست، موریانه‌ای‌ست که به جان درمان و پیکره‌ی نحیف قانون الزام افتاده است.

این فعال صنفی می‌افزاید: بیمه‌ی اصطلاحاً تکمیلی، فقط به نفع دلالان و واسطه‌هایی‌ست که از مزیت آن سود می‌برند، به ضرر سازمان تامین اجتماعی‌ست و قانون الزام و درمان مستقیم را ناتوان جلوه می‌دهد و در نهایت، مجموعه‌ی مدافعین تامین اجتماعی را نسبت به سرنوشت سازمان بی تفاوت می‌سازد چون احساس می‌کنند سازمان هیچ خدمتی برایشان انجام نمی‌دهد و باید به حال خود رها شود؛ حاصل، این می‌شود که فردا کل سازمان را دولت تصاحب خواهد کرد مگر اینکه همین امروز فکری به حال این اوضاع بکنیم و به سمت کارآمدسازی درمان رایگان و حذف کامل بیمه‌ی تکمیلی برویم.

صادقی در پایان می‌گوید: راه‌حل مشخص است، همین پول‌هایی که امروز بابت بیمه‌ی تکمیلی می‌دهیم، خرج کارآمدی درمان رایگان و اجرای قانون الزام شود؛ پول هنگفتی‌ست، ۵ هزار و ۲۵۰ میلیارد تومان از جیب بازنشسته می‌رود و معادل همین مبلغ نیز قرار است سازمان بپردازد؛ آیا با این پول‌ها نمی‌شود درمان رایگان را ارتقا داد؟ ما در سال ۹۶ فقط با ۲۴۰ میلیارد تومان، هتلینگ تمام بیمارستان‌های تامین اجتماعی را از سطح سه به سطح یک یا همان ممتاز ارتقا دادیم؛ خوتان قیاس کنید، با این پول‌های هنگفت واقعاً چه اصلاحاتی که نمی‌توان صورت داد تا درمان مستقیم به همان دوران طلایی سابق بازگردد.