پایان انتظار ۱۵ساله پرستاران/ اجرای قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری باید عادلانه باشد
کارانه پرستاران از اول دی بر اساس قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری محاسبه و پرداخت می‌شود اما این نگرانی وجود دارد که پایان چشم‌انتظاری پرستاران برای اجرای این قانون چندان عادلانه نباشد.
به گزارش خبرنگار ایلنا، نیروهای پرستاری بیشترین خدمات درمانی را در بیمارستان‌ها برعهده دارند و بیشترین حضور چهره به چهره با بیماران نیز متوجه پرستاران است. همین دو ویژگی کافی است برای اینکه پی به اهمیت و حساسیت خدمات پرستاری برد. بررسی‌ها نشان می‌دهد، بیش از ۸۰ درصد خدمات درمانی در بیمارستان‌ها متوجه پرستاران است. این در حالی است که هنوز برای خدمات پرستاری تاکنون اجرا نشده و بنا به وعده مسئولان نظام سلامت ایران، این قانون به کارانه پرستاران در دی ماه سال جاری اضافه می‌شود. فعالان صنفی پرستاری معتقدند، سفیدپوشان حوزه سلامت خدمات ارئه می‌دهند اما پول خدمات پرستاری به جیب دیگران واریز می‌شود.
بعضی از کارشناسان نظام سلامت از اختلاف ۱۰۰ برابری بین درآمد پزشکان و پرستاران در نظام فعلی بهداشت و درمان کشور سخن می‌گویند. بر مبنای نظام فعلی تعرفه‌گذاری، اگر هزینه یک عمل جراحی ۱۰۰ هزارتومان باشد، از این مقدار، چیزی تا حدود ۶۵ درصد آن به جیب پزشکان سرازیر می‌شود. ۵ درصد از این وجه نیز به دانشگاه علوم پزشکی و اعضای هیات عملی تخصیص پیدا می‌کند. ۱۰ درصد به خود بیمارستان‌ها پرداخت می‌شود. ۲۰ درصد باقیمانده نیز بین کادر درمان اعم از پرستاران، نیروهای خدماتی و بقیه پرسنل بیمارستان‌ها توزیع می‌شود که عملا به پرستاران چیز خاصی تعلق نمی‌گیرد. به عبارت دیگر ۶۵ درصد درآمدها بین همان ۵ درصدی‌های هیات علمی توزیع می‌شود و ۲۰ درصد درآمد بین ۹۵ درصد یعنی کل کادر بیمارستان تقسیم می‌شود. به این ترتیب نابرابری و تبعیض آشکار در الگو و نحوه توزیع درآمدها در مثال فوق به وضوح، قابل مشاهده است.
بسیاری از متخصصان و کارشناسان کنونی سلامت و رفاه اجتماعی، معتقدند نظام سلامت قبلی، بهترین نظام برای اداره سلامت کشور ما و مطابق با تجارب موفق جهانی در زمینه سلامت و بهداشت و درمان است؛ چراکه در آن بسیاری از خدمات درمانی و بهداشتی هنوز چندان کالایی و پولی نشده بود، دولت تعهد به ارائه خدمات سلامت تقریبا رایگان و عمومی به همه مردم داشت، اختلاف حقوق و دستمزدها بین پزشک و پرستار نیز به میزان فعلی زیاد نبود. همچنین به مردم و بیمارانی که به بیمارستان‌ها رجوع می‌کردند، فشار مالی چندانی وارد نمی‌شد و اولویت بیمارستان‌ها، ارائه خدمت به مردم بود. بنابراین سرجمع، در نظام سلامت قبلی کشور تا سال ۱۳۷۴، بیماران و کادر درمان و عموم مردم رضایت نسبی و تقریبا مطلوبی از خدمات و مزایای شغلی و دستمزدی داشتند. اما این نظام در اواسط دهه هفتاد، با فشار پزشکان تغییر کرد.
به گفته فعالان صنفی پرستاری، اجرای صحیح قانون «تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری» مهم است و باید به این موضوع توجه شود اما منافع عده‌ای با اجرای قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری، دچار تعارض می‌شود به همین دلیل برای اجرای این قانون، بهانه‌گیری می‌کنند و در این میان پرستاران نگران تضییع حقوق خود هستند زیرا این احتمال وجود دارد که اجرای صحیح قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری موردنظر جامعه هدف مسکوت بماند.
انتظاری که ۱۵ سال طول کشید
درنهایت اجرای تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری حدود ۱۵ سال مسکوت مانده است. پیشینه قانون طرح تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری به سال ۸۶ بازمی‌گردد. این قانون در دولت اول محمود احمدی‌نژاد به تصویب رسید. بعدها و در ماه‌های پایانی دولت نهم قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری ابلاغ شد ولی با روی کار آمدن دولت روحانی، اجرای این قانون منتفی شد. بهانه‌های متفاوتی مثل آماده نبودن آیین‌نامه اجرایی قانونی، مشخص نبودن بودجه، منفعل بودن وزارت بهداشت برای تخصیص بودجه و بسیاری از مسائل دیگر عاملی برای مسکوت ماندن این قانون بودند. اگرچه پول این قانون از ابتدای دی ماه سال جاری به‌کارانه پرستاران اضافه می‌شود اما بازهم نگرانی‌هایی مبنی بر اجرا دقیق آن وجود دارد.
پیش از اعلام محمد میرزابیگی (رئیس کل سازمان نظام پرستاری) مبنی بر اضافه شدن قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری به‌کارانه دی ماه سال جاری پرستاران، اعضای خانه پرستار نسبت به اجرای قانون ابراز نگرانی می‌کردند. اعضای این خانه معتقد بودند، اجرای دقیق قانون نیاز به کارشناسی دقیق دارد. به گفته آن‌ها، اعضای خانه پرستار، الگوهای مختلفی را تحت بررسی قرار داده‌اند و از این رو تمامی اقدامات انجام شده در خصوص قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری، پشتوانه کارشناسی دارد. همچنین تمام جزئیات این قانون در شورای عالی بیمه، کمیسیون اجتماعی دولت، وزارتخانه‌های بهداشت و کار مطرح شده است. آیین‌نامه این قانون نیز به رشته تحریر درآمده است.
الگوهای ساختاری چگونه است؟
میرزابیگی اعتقاد دارد؛ تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری به لحاظ قانونی پرمستندترین قانون است. قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری در سال ۸۶ تصویب شده است. در یکی از بندهای قانون ارتقای بهره‌وری در سال ۸۸ نیز مباحثی از این قانون را داشته‌ایم، در قانون برنامه ششم و مباحث مرتبط با تعرفه‌های خدمات سلامت، به قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری اشاره شده است. بر اساس این قانون استانداردهای خدمات تشخیصی و درمانی نوشته شده است. هم اکنون استانداردهای بالغ بر ۵۰۰ خدمت پرستاری نوشته شده و به عنوان کتاب مرجع در بیمارستان‌ها استفاده می‌شود و در سازمان ملی استاندارد نیز ثبت شده و لوح افتخار نیز به خاطر انجام این کار گرفتیم. اولین گروه خدمات تخصصی هستیم که با کارسنجی درست و تعیین ابعاد، در این امر موفق بوده‌ایم. آنچه با وزارت بهداشت و شورای عالی بیمه به جمع‌بندی رسیدیم ۴ مرحله است. تامین اعتبار قانون به اندازه‌ای که سه ماه آخر امسال و سال آینده پوشش داده شود که انجام شد و از اول دی‌ماه، هر زمان که‌کارانه پرستاران بخواهد پرداخت شود، مبتنی بر تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری است، در جایی که اجرا شده با همان روال اجرایی و در جاهایی که اجرا نشده بر اساس مشابه‌سازی، این حق به همکاران خواهد رسید.
بر اساس بند ۳ سه ماده ۷۴ دولت مکلف به اجرای قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری است که اینکه منابع آن را از محل بودجه عمومی یا تعدیل کارانه‌ها تامین کند.
مخالفت پزشکان با اجرای قانون تعرفه‌گذاری
افزایش قدرت و ثروت پزشکان با اجرای طرح خودگردانی بیمارستان‌ها و مواردی از این قبیل، همزمان با موضوع تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری مطرح شد. با این حال تاکنون و به رغم گذشت۱۵ سال از تصویب قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری، هنوز اجرای این قانون به دلیل توان نابرابر پزشکان و پرستاران در پیشبرد مطالباتشان، اجرا نشده است. پرستاران نسبت به اجرای غیرکارشناسی این قانون احساس نگرانی می‌کنند.
به‌رغم اینکه تقریبا از سال ۱۳۷۶ به بعد، بارها صحبت بر این بوده است که ۲۰ درصد سهم غیرپزشکان افزایش یابد اما تاکنون به رغم فراز و فرودها هنوز این موضوع اجرایی نشده و همواره به تعویق افتاده است.
شروع طرح تحول سلامت نیز نه تنها تغییری در این روابط نابرابر بین پزشکان و پرستاران ایجاد نکرد بلکه از جهات دیگر این نابرابری را تشدید کرد. به طوری که در طرح تحول سلامت، بین ۳۰۰۰ تا ۷۰۰۰ نوع تعرفه برای پزشکان تعریف و به آن‌ها تعلق گرفت؛ اما در این طرح تقریبا هیچ نوع تعرفه‌ای به پرستاران تعلق نگرفت. این در حالی است که به اذعان کارشناسان سلامت، بار اصلی کاری، فشار مراجعین و بیماران و حساسیت اقدامات مراقبتی بر دوش پرستاران و اعضای غیرپزشک کادر درمان است و همین موضوع، همواره مورد اعتراض پرستاران و اعضای غیرپزشک کادر درمان بوده است.
به نظر می‌رسد در وضعیت نابرابر و تبعیض‌آمیز فعلی نظام سلامت کشور که تفاوت عظیمی در همه جهات بین پرستار و پزشک ایجاد کرده است، اجرای قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری شاید بتواند بخشی از این نابرابری و تبعیض را کم کند. با این حال دولت‌ها اگرچه در برخی مواقع، ژست اجرای این قانون را گرفته‌اند اما از تیرماه ۱۳۸۶ تاکنون، همواره و مدام، اجرای قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری به تعویق افتاده است.
این در حالی است که اجرای طرح خودگردانی بیمارستان‌ها (موسوم به نظام کارانه) تا سال ۱۳۹۳ هیچگونه پشتوانه قانونی نداشت اما چون حمایت پزشکان را با خود داشت، از همان اواخر دهه هفتاد شمسی تا سال ۱۳۹۳ بدون پشتوانه قانونی رسما اجرا شده است؛ و در نهایت در سال ۱۳۹۳ در دوران وزارت حسن قاضی زاده هاشمی، این طرح به قانون نیز تبدیل گشت و خیال پزشکان را راحت‌تر از همیشه کرد.
پرستاران معتقدند، دلیل اصلی عدم اجرای قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری به مقاومت پزشکان و وزارت بهداشت مربوط می‌شود. به گفته یکی از کارشناسان سلامت، دلیل اصلی این موضوع، مقاومت پزشکان در مقابل برقراری برابری پزشکان با پرستاران و سایر اعضای کادر درمان است؛ چون پزشکان و وزرای بهداشت که غالبا نماینده پزشکان بوده‌اند، احتمال می‌دهند با اجرای این قانون، تا حدی نظام روابط نابرابر در فضای بیمارستان‌ها و نظام درمانی کاهش یابد.
قانون تعرفه‌گذاری باید عادلانه باشد
محمد شریفی مقدم (دبیرکل خانه پرستار) در ارتباط با اجرای طرح تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری گفت: سرانجام قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری پس از ۱ سال اجرا خواهد شد. این انتظار وجود دارد که نظام پرداخت جامعه پرستاری با تحولی عظیم روبرو شود و دریافتی پرستاران، افزایش چشمگیری داشته باشد.
وی معتقد است، هدف از اجرای قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری اجرای عدالت است. به گفته شریفی‌مقدم، با اجرای این قانون، خدمات پرستاری باید به ارزش واقعی خود برسد. تمامی پرستاران با استناد به اظهار نظرات کارشناسانه انتظار دارند که دریافتی‌کارانه قانون تعرفه‌گذاری، ۲ برابر متوسط حقوق باشد. اجرای ناقص قانون هیچ تاثیر مثبتی بر وضعیت فعلی پرستاران ندارد؛ اجرای صحیح و دقیق قانون یک خواسته برحق است. اگر یک پرستار ۵۰۰ هزار تومان‌کارانه دریافت می‌کند با اجرای قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری، کارانه‌اش به مرز ۱ میلیون تومان خواهد رسید.
دبیرکل خانه پرستار باور دارد؛ تفاوت آشکاری میان تعرفه خدمات پزشکی و پرستاری وجود دارد. برخی از خدمات پزشکی مثل جراحی سخت است و جراح، مبلغ مناسبی دریافت می‌کند. برخی از خدمات پرستاری مثل انجام دیالیز بسیار سخت است؛ پرستار ۴ ساعت بیمار را دیالیز می‌کند و تمامی مسئولیت عواقب را برعهده دارد. هر دو عمل سخت است اما تفوات فاحشی در میان دریافتی وجود دارد. علاوه بر این موضوع، برخی از خدمات ارائه شده مثل گرفتن فشار خون میان پرستاران و پزشکان یکسان است اما نرخ انجام این کار توسط پزشک بسیار زیاد است. چه تفواتی میان این دو عمل وجود دارد؟ همچنان این نگرانی وجود دارد که قانون به صورت ناقص اجرا شود.
گزارش: علی خسروجردی
