نگاه سنگین سوداگرانه بر بازار خدمات درمانی حاکم است/ دلواپسان حاضر در وزارت بهداشت ابایی از زدن دولت ندارند

علی حیدری، نایب رییس هیات مدیره سازمان تامین اجتماعی در گفت‌وگویی اختصاصی با خبرنگار ایلنا به بازخوانی پرونده تجمیع بیمه‌های درمانی در طرح تحول سلامت و اختلاف نظر میان موافقان و مخالفان ادغام درمان سازمان تامین اجتماعی پرداخت و گفت: طرح تحول سلامت نیز مانند هر سند قانونی دیگر برگرفته از اصول قانون اساسی است که مجموعه وزرای دولت مکلف به تبعیت از حقوق و تکالیف تعیین شده در آن هستند.

وی با یادآوری اینکه در بند دوزادهم از اصل 3، اصل 43 و بند یکم از اصل 43 قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران توسط قانون گذار به موضوع سلامت و بهداشت اشاره شده است، افزود: در حالی که محتوا و مفهوم مفاد اصول سوم و چهل سوم به گونه‌ای است که در آن تکلیف مجموعه وزارت بهداشت را در خصوص تامین نیازهای پایه درمانی آحاد جامعه مشخص شده است، قانونگذار اصل 29 قانون اساسی را به وظیفه صندوق های بیمه‌های اجتماعی در خصوص تامین نیازهای درمانی و بازنشستگی بیمه‌شدگان اختصاص داده است.

عضو هیات مدیره سازمان تامین اجتماعی گفت: براساس اصول یاد شده می‌توان با قطعیت مدعی شد که میان شرح وظایف وزارت بهداشت در مقام تامین کننده نیازهای پایه‌ای درمانی همه شهروندان با تکلیف قانونی صندوق‌های بیمه های اجتماعی بازنشستگی و درمان تفاوت‌های  جدی و بنیادین غیر قابل انکاری وجود دارد.

وی ادامه داد: واقعیت این است که اجرای طرح تحول سلامت به منظور به اجرا در آمدن اصول یاد شده نوشته شد اما به نظر می‌رسد که اظهار رضایت نسبی مردم از به اجرا درآوردن اصول تعیین شده در قانون اساسی باعث شده است تا مجریان این طرح در وزارت بهداشت برای خود حقی فراتر قائل شوند که امروز اینطور ادعای دستیابی به منابع درمانی سازمان تامین اجتماعی را دارند.

حیدری افزود: متاسفانه به دلیل سنگینی نگاه سوداگرانه‌ای که در بازار خدمات درمانی و بهداشت کشور حاکم شده است، این روزها موافقان ادغام درمان تامین اجتماعی با پریدن از تکالیف تعیین شده در اصول یاد شده در قانون اساسی، تلاش می کنند تا با کمرنگ کردن نقش حاکمیتی دولت در تامین نیازهای درمانی و بهداشتی مردم، رویکرد لیبرالی حاکم در بازار صنعت دارو و درمان کشور را توجیه و توسعه بدهند.

این کارشناس بیمه‌های اجتماعی که عقیده دارد این رویکرد باعث می‌شود تا رفتار حرفه‌ای گروه پزشکان به دلیل برخورداری از امکانات و موقعیت‌های خاص حرفه‌ای بیشتر جنبه بازرگانی و سوداگری به خود بگیرد گفت: این وضعیت درست مانند این است که گروه شغلی آتش‌نشانان و پلیس بخواهد با شم اقتصادی نسبت به مهار آتش یا دستگیری مجرمان اقدام کند.

وی افزود: این وضعیت درحالی است که در همه جوامع از جمله کشورهای انگلیس و آمریکا که جزو لیبرال‌ترین جوامع محسوب می‌شوند، فعالیت برخی گروه‌های شغلی خاص مانند پزشکان و نیروهای پلیس و آتشنشانی تعطیل بردار نیست و صاحبان این مشاغل از آزادی عمل سایر گروه‌های صنفی برخوردار نیستند.

حیدری با طرح ادعای موافقان ادغام درمان سازمان تامین اجتماعی مبنی بر اینکه از زمان به اجرا درآمدن طرح تحول سلامت هزینه پرداخت از جیب همه مردم در مراکز درمانی کاهش یافته است و این وضعیت حتی شامل حال کارگران بیمه سازمان تامین اجتماعی هم می‌شود، گفت: اصولا هزینه های پرداخت از جیب به دو صورت مستقیم و غیر مستقیم از مردم وصول می‌شود و در خصوص این ادعا نیز باید گفت که این اتفاق در بخش دریافت هزینه از جیب مستقیم افتاده است اما در بحث هزینه از جیب غیر مستقیم برعکس شاهد افزایش هزینه های پرداخت شده توسط مردم بوده‌ایم.

این کارشناس بیمه‌های اجتماعی در توضیح اظهارات خود گفت: طبق قانون، عواید مالی ناشی از اجرای قانون مالیات بر درآمد و مالیات برارزش افزوده  و هدفمندسازی یارانه‌ها به عنوان قسمتی از منابع طرح تحول سلامت بوده اند که عموم شهروندان از دهک‌های مختلف اقتصادی گرفته تا بیمه شدگان صندوق‌های مختلف بیمه ای از جمله جامعه 40 میلیون نفری سازمان تامین به صورت غیر مستقیم تامین کننده آن بوده اند اما واقعیت این است که در عمل امکانات این طرح تنها در اختیار گروه معدودی قرار گرفته که بعضا افراد نیازمند و کم برخوردار نبوده‌اند و در نتیجه می‌توان مدعی شد که برخلاف گفته مدافعان در این طرح بصورت غیر مستقیم هزینه خارج از جیب عموم مردم افزایش یافته است.

وی افزود: در پیش‌بینی‌ها قرار بود 5 میلیون نفر بدون پرداخت هزینه به بیمه سلامت اضافه شوند ولی متاسفانه این عدد 2 برابر شده و هزینه آن پیش‌بینی نگردید که وزارت بهداشت آن را به عنوان یکی از شاهکارهای اتفاق افتاده اعلام می‌کند. قطعا برای کشور خیلی خوب است که 5 میلیون نفر را بدون پرداخت هزینه به جمعیت تحت پوشش بیمه‌ای اضافه کردند لیکن عنوان کردن بدهی‌هایی که همین جمعیت به بار مالی بیمه اضافه کرده و در عین حال سهم بیمه را نپرداخته است و معلوم نیست باید از چه محلی تامین گردد، بی‌انصافی است.

حیدری ادامه داد: باید توجه داشت که یک درصد از درآمد مالیات بر ارزش افزوده به وزارت بهداشت پرداخت گردید که عملا تنها کمک به وزارت بهداشت بوده است چون برای نصف جمعیت ایران که تحت پوشش سازمان تامین اجتماعی هستند هیچ هزینه‌ای از محل این درآمد انجام نشده است یا اگر انجام شده است بسیار ناچیز بوده است.

 وی ادامه داد: همواره از بدهی صندوق‌های بیمه‌های اجتماعی  به داروخانه‌ها و بیمارستان‌ها صحبت می‌شود،  در حالی که بخش عمده بدهی در اصل بدهی بیمه‌ها به خودش است. چون طبق جدول پیوست حداقل این دو مجموعه 1300 میلیارد تومان فقط به 3 پخش دارویی متعلق به سازمان بدهی دارند که عملا وارد دور باطل شده است و باید از میزان بدهی بیمه‌ها کسر شود. همواره از بدهی 8 هزار میلیارد تومانی بیمه سلامت صحبت می‌شود ولی هیچ‌گاه گفته نمی‌شود که عمده این بدهی به عهده وزارت بهداشت است و حداقل 5 هزار میلیارد تومان آن را باید وزارت بهداشت است و حداقل 5 هزار میلیارد تومان آن را باید وزارت بهداشت بپردازد.

حیدری ادامه داد: بار هزینه‌ای تغییر تعرفه‌ها بدون محاسبه هزینه‌های مترتب به بیمه‌ها مقوله‌ای است که عملا کمر بیمه‌ها را شکسته است. بدیهی است که وقتی فرآیندی تامین اعتبار نشود ایجاد بدهی می‌کند و این بدهی‌ها هر ماه و هر سال بیشتر و بیشتر می‌شو خصوصا آنکه در خصوص تجهیزات و دارو کف پرداختی حذف و عملا بیمار مجاز باشد هر مارک و مدلی را که بیمارستان استفاده کرد از بیمه دریافت کند حال آنکه در تمام دنیا ارزانترین تجهیزات مورد تایید، ملاک بیمه قرار گرفته و در صورتی که بیمار با هماهنگی پزشک درخواست برند گرانتر را داشته باشد باید مابه التفاوت را از جیب خود بپردازند.

نایب رییس هیات مدیره سازمان تامین اجتماعی خاطرنشان کرد: وضعیت طرح تحول، بحران شدید مالی را برای بیمه‌ها به وجود آورد به قسمی که علاوه بر بودجه درمان،‌بیمه‌ها به فروش اموال و مستغلات روی آوردند و چون کفاف نداد، مجبور به اخذ وام‌های سنگین و اخیرا صدور اوراق قرضه جهت پرداخت به بیمارستان‌ها شده‌اند.

وی ادامه داد: در این وانفسا افشای درآمدهای غیرعملیاتی چندین میلیاردی دانشگاه‌ها از محل حساب پشتیبان که نشان می‌دهد چندین ماه پول در حساب‌های پشتیبان دانشگاه‌ها باقی مانده بود اگر نگوئیم خیانت به دولت، قطعا فاجعه است، زیرا وزارت بهداشت عدم همکاری بیمه‌ها را عنوان کرده و پول پزشکان و پرسنل را پرداخت می‌کردند که باعث نارضایتی شدید اصلی‌ترین بخش این طرح شده است. قطعا این قشر فرهیخته بهتر از مدیران ارشد وزارت بهداشت بلد هستند که پول خود را در بانک بگذارند و سود آن را دریافت نمایند لیکن بر عکس به علت عدم پرداخت، اکثرا وام گرفته و عملا عدد پایین‌تری از پول دریافتی را در نهایت تحویل خواهند گرفت. این کار هم از لحاظ شرعی حرام است و هم آنکه وجود وجوهات دولتی در حساب‌ها، خلاف نص صریح قانون بوده و به هیچ وجه با رویه دولت قانون‌مدار آقای روحانی سازگاری ندارد. جالب آنکه به همین دلیل علیرغم وجود قانون، وزارت بهداشت هیچ وامی را جهت پرداخت بدهی‌های خود به پرسنل پزشکان و شرکت‌ها، دریافت نکرده و عملا سود آن وام‌ها را از جیب طلبکارانی نظیر پزشکان، شرکت‌های دارویی و تجهیزاتی و ... پرداخت می‌کنند.

حیدری در ادامه گفت: بارها در خصوص بدهی سازمان تامین اجتماعی به وزارت بهداشت صحبت شده و از ابتدای طرح تاکنون از تریبون‌های متعدد و متکثر و با اعداد متغیر این مساله عنوان گردیده است در حالی که جای تعجب دارد که چرا وزیر محترم رفاه حکایت مادر و دایه را تکرار کرده و حتی یک بار عنوان می‌کنند که همگان می‌دانند که تمام بدهی‌ سازمان تامین اجتماعی به وزارت بهداشت به اندازه حدود 5 درصد بدهی دولت به سازمان تامین اجتماعی که رقم آن حدود 130 هزار میلیارد تومان است نمی‌شود و قانون اساسی نیز وظیفه وزرا در خصوص تصمیمات دولت را مسئولیت تضامنی می‌داند یعنی خیلی راحت می‌توانند در هیات دولت مصوب کنند که 5 یا 6 درصد از بدهی دولت به سازمان تامین اجتماعی را که به علت طرح‌هایی مثل طرح تحول سلامت فاقد نقدینگی بوده و انباشته شده است تهاتر گردد و مثلا به جای 130 هزار میلیارد تومان 120 هزار میلیارد تومان به سازمان تامین اجتماعی بدهکار باشد.

وی افزود: لازم به ذکر است قطعا اگر طرح تحول سلامت نبود مبلغ بدهی دولت به سازمان تامین اجتماعی به این ارقام نمی‌رسید. البته شاید وزیر محترم رفاه بر خلاف وزیر بهداشت می‌داند که رسانه‌ای کردن بدهی یک وزارت به وزارتخانه دیگر یا دولت به یک وزارتخانه جز ضرر به ساختار دولت حاصلی نداشته و خودزنی سیاسی محسوب می‌شود و این مسائل را تنها در هیات دولت مطرح می‌کند ولی با حضور چهره‌های بسیار شاخص حزب پایداری در وزارت بهداشت این نکته عامدا یا سهوا مغفول مانده است.

حیدری با طرح این موضوع که عملکرد تجاری وزارت بهداشت در دوران جدید از عجایب روزگار است، گفت: هیات امنای ارزی، یک شرکت نبوده بلکه عملا یک نهاد عمومی غیردولتی است که جهت صرفه‌جویی در خروج ارز ایجاد شده و به همین دلیل از مالیات، عوارض گمرکی ، پرداخت حقوق پرسنل از محل درآمد، ارزش افزوده و ... معاف گردیده است. شرح وظایف آن هیات نیز مشخص و به مقولاتی مثل پیوند کبد، قلب ، پیوند حلزون و ... که عملا از خروج بیمار از کشور جلوگیری می‌کند معطوف می‌گردد. تا قبل از این دولت، به هیچ عنوان هیات امنا کارهای تصدی‌گری و به خصوص تجارت و خدمات جایگزینی بخش خصوصی را انجام نمی‌داد.

وی در مورد ذخایر بیمه‌ها افزود: باید توجه داشت که طبق قانون کسی اجازه دسترسی به این ذخایر را ندارد زیرا این ذخایر متعلق به نسل‌های اینده کشور است و اگر ما اکنون به آن دست بزنیم و از استفاده کنیم آیندگان هیچ پشتوانه‌ بیمه‌ای نخواهند داشت که این موضوع می‌تواند برای ملت ایران بسیار اهمیت داشته باشد. باید این نکته را هم اضافه کنیم که ادغام بیمه‌ها نه در قانون امده است و نه در منشور حقوق شهروندی که توسط ریاست محترم جمهور اعلام شده است پس قبل از هر چیز باید به اصل قانون و قانون مداری بازگردیم.

وی خاطرنشان کرد: طبق بند 2 تبصره ماده 55 آئین نامه مالی و معاملاتی دانشگاه‌های علوم پزشکی کشور علاوه بر هیات امنای ارزی، تمامی دانشگاه‌ها مجاز به خرید بدون مناقصه از شرکت‌هایی هستند که 51 درصد یا بیش از آن متعلق به دولت یا نهادهای عمومی غیردولتی است لیکن با توجه به اینکه به علت عملکرد بد این هیات، اقبال اکثریت دانشگاه‌ها به سمت مجموعه‌هایی غیر از هیات امنای ارزی بود در کمال تعجب وزیر محترم بهداشت بر خلاف نص صریح قانون، دانشگاه‌‌ها را از خرید از سایر مراکز با این بند منع و تنها مکلف به خرید از هیات امنای ارزی با هر برند و هر قیمت و هر شرایطی که هیات ارائه دهد کرده است و برای آنکه مطمئن شود هیچ دانشگاهی از بند قانونی استفاده نخواهد کرد و بی‌اعتنا به دستور وزیر محترم بهداشت و علم به قانون راسا خرید کند، بودجه را نیز متمرکز و مستقیما برای هیات امنا واریز کرده است که تماما خلاف نص صریح قانون بوده و در عین حال به مانند دانشگاه‌ها که پول را در حساب پشتیبان ذخیره و سود آن را دریافت کرده‌اند این هیات نیز پول دولت را در حساب‌های پشتیبان قرار داده و درآمد غیرعملیاتی بسیار بالایی را از این طریق حاصل کرده است که این کار نیز خلاف نص صریح قانون می‌باشد.

حیدری ادامه داد: در حال حاضر علاوه بر نارضایتی شدید دانشگاه‌ها ، هیات امنا نیز بدهی بسیار سنگینی را به شرکت‌های تامین کننده داشته و هیچ گاه عنوان نمی‌شود که وزارت بهداشت چه بار بدهی سنگینی به شرکت‌های ذینفع دارد و چرا برای رفع آن اقدام به گرفتن وام و استقراض نمی‌کند. بر خلاف قانون و شرایطی که منجر به معافیت‌های اقتصادی هیات امنا گردیده، این هیات اقدام به تاسیس شرکت‌هایی کرده است که فکر می‌کند آنها نیز می‌توانند از پرداخت مالیات، عوارض گمرکی ، ارزش افزوده و ... معاف باشند و قطعا به مانند هلال احمر به زودی رأی بر ابطال معافیتی که قریب به 4 دهه برای کمک به سلامت کشور تخصیص داده می‌شد، صادر می‌گردد.

وی ادامه داد: متاسفانه ورود به تمامی مقولات از قبیل دارو، تجهیزات و نامناسب‌تر از آن‌ها فروش به بخش خصوصی بوده است. یعنی از معافیت دولتی جهت ایجاد درآمد استفاده (و با توجه به قیمت تمام شده خیلی پایین‌تر) به قیمت پایین‌تر از شرکت‌هایی که عوارض و سایر قوانین محصول را وارد کرده اند به بخش خصوصی واگذار شده است تا از یک سو شرکت‌های خصوصی قانون‌مدار را ورشکسته می‌کند و از سوی دیگر حدود 20 درصد سود حاصل از معافیت‌هایی که برای کارهای دیگر داده شده را در این رانت به جیب وزارت بهداشت وارد کند که تماما خلاف قوانین کشوری است. در حال حاضر صدها شرکت که به همین دلیل ورشکسته شده‌اند شکایت خود را آماده ارائه به دیوان عدالت کرده‌اند.

حیدری با اشاره به بندهای مختلف قانون خاطر نشان کرد: در اصل 29 قانون اساسی صراحتا آمده است که تنها تامین اجتماعی را شامل خدمات بازنشستگی و درمان می‌داند و انفکاک آنها مغایر قانون اساسی است. همچنین در بند 42 سیاست‌های کلی برنامه ششم ابلاغی مقام معظم رهبری که یکسال بعد از سیاست‌های کلی سلامت ابلاغ شده است صراحتا تامین اجتماعی را شامل درمان و بازنشستگی می‌داند. قوانین اصلی و مادر کشور نظیر قوانین تامین اجتماعی (1354)، الزام (1369)، کار (1368) و ساختار نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی (1383) بر یکپارچگی بیمه‌های درمان و بازنشستگی تاکید دارند و تغییر قوانین دائمی در قوانین موردی دارای اعتبار 5 ساله مقرون به صلاح نیست. قوانین مادر و اصلی بیمه‌ای دارای یک تعادل منابع و مصارف، تنظیم ورودی‌ها و خروجی‌ها و نظام تامین مالی خاص خود می‌باشند و تغییر مقطعی، موردی و جزیی احکام آنها میسر نیست و به همین دلیل دولت محترم تصمیم گرفت تا در خصوص صندوق‌های بیمه درمان و بازنشستگی در قانون برنامه حکمی آورده نشود تا در موعد مقتضی و براساس مطالعات کارشناسی، لایحه جداگانه‌ای را تقدیم مجلس کند.

رییس هیات مدیره سازمان تامین اجتماعی گفت: ادغام سازمان‌ها و صندوق‌های بیمه درمان و بازنشستگی از نظر مالکیت، ماهیت و مبنای کسر یا وصول حق بیمه و تنظیم ورودی‌ها و خروجی‌ها و تعادل منابع با منشاء و مبنا و مالکیت متفاوت در یک ساختار و سازوکار واحد شرعاً و قانوناً میسر نبوده و بر این امر در پاسخ به استفتاء از مراجع عظام تقلید نیز تصریح شده است اما اینکه بگوییم هر حکمی که در سیاست‌های کلی سلامت ذکر شده بایستی برود زیر نظر وزارت بهداشت یعنی اینکه سیاست‌های کلی سلامت برای تعیین شرح وظایف و ساختار تشکیلاتی یک وزارتخانه تدوین و ابلاغ شده است، در حالی که سند بالادستی مزبور یک سند فرابخشی، کلان و راهبردی است و آیا می‌شود بر همین اساس بگوییم هر حکمی که در سیاستهای کلی اقتصاد مقاومتی است بایستی ساختارهای آن در وزارت اقتصاد ادغام شود.

وی افزود: در صدر بند 7 سیاست‌های کلی سلامت ابتدا از تفکیک سه حوزه تولیت، تدارک خدمت و تامین مالی سخن گفته شده است. یعنی اینکه سه حوزه موصوف را در یک رده و در کنار هم قرار داده است. فلذا نمی‌توان براساس ذکر کلمه تولیت و بدون توجه به کلمه تفکیک، آن دو بخش دیگر را در تولیت ادغام کرد و مضافاً به اینکه ذیل بند 7 نمی‌تواند ناقض صدر آن باشد و دیگر اینکه تولیت و محوریت با مدیریت، مدخلیت و تصدی‌گری متفاوت است و اصولاً هر وزارتخانه‌ای در حوزه‌های مرتبط از منظر سیاستگذاری و نظارت عالیه، دارای تولیت و محوریت است، ولی امور اجرایی توسط بخشهای خصوصی، تعاونی و عمومی غیر دولتی، خیریه و... انجام می‌پذیرد. اینکه بگوییم چون وزارت بهداشت در شورایعالی بیمه درمانی یک رای دارد نمی‌تواند پاسخگو باشد پس چرا در خصوص شورایعالی انقلاب فرهنگی که یک رای دارد نمی‌گوید که در زمینه آموزش پزشکی نمی‌تواند پاسخگو باشد. ضمن آنکه مگر بقیه وزارتخانه‌ها در سایر شوراهای عالی کشور چند عضو دارند؟ مثلاً وزیر تعاون، کار و رفاه اجتماعی هم در شورای عالی اشتغال یک رأی دارد و قس علیهذا بویژه آنکه مصوبات شورایعالی بیمه درمانی به تصویب هیات وزیران هم می‌رسد. اینکه بگوییم چون بیمه‌ها زیر نظر مستقیم وزارت بهداشت نیستند نمی‌تواند پاسخگو باشد پس چرا در مورد بیمارستانهای خصوصی و خیریه و شرکتهای بیمه تجاری و مکمل این صحبت مطرح نمی‌شود؟ و با این حساب باید بگوییم چرا مثلاً از وزیر اقتصاد در مورد بانکهای خصوصی سوال می‌شود؟ یا چرا از وزیر آموزش و پرورش در خصوص مدارس غیر انتفاعی سوال می‌شود؟ و نظایر آن.

حیدری ادامه داد: متاسفانه از سوی برخی گفته می‌شود که تجمیع بیمه‌ها در ماده 38 قانون برنامه پنجم توسعه آمده است در حالی که در همان ماده و براساس تبصره‌های 4 و 2 درمان مستقیم و غیر مستقیم سازمان تامین اجتماعی مستثنی شده است و مضافاً به اینکه احکام بخش سلامت برنامه پنجم یک بسته جامع است نظیر نظام ارجاع، نظام پزشک خانواده، راهنماهای بالینی، تک شغله شده پزشکان و... که به هیچکدام عمل نشده است. اینکه می‌گویند سازمان تامین اجتماعی تولید درمان دارد اولا وزارت نفت، بانک ملی، وزارت آموزش و پرورش و... هم تولید درمان دارند ولی با پول دولت و برای عده‌ای از کارمندان دولت ثانیاً تولید درمان تامین اجتماعی با تولید درمان وزارت بهداشت متفاوت است چرا که تحت سیاستگذاری و نظارت کامل و همه جانبه وزارت بهداشت انجام می‌شود ولی از محل منابع کارگران. برخی وانمود می‌کنند که تجمیع و ادغام بیمه‌ها مشکل کمبود منابع را حل می‌کند صحیح نیست چون هزینه‌های اداری و تشکیلات آنها ناچیز و در حدود 3 تا 5 درصد است مضافاً جدایی بیمه‌های درمانی و بازنشستگی باعث افزایش بار مالی دولت می‌شود و افرادی که در حال حاضر خودشان حق بیمه درمان می‌پردازند را به بخش حمایتی سوق می‌دهد.