کارگران و بازنشستگان سرگردان میانِ بیمه‌های پایه و تکمیلی/ تبعات اجرا نشدن «سطح‌بندی خدمات درمانی» چیست؟

به گزارش خبرنگار ایلنا، گردش مالی نظام سلامت در ایران به ۱۶۳ هزار میلیارد تومان می‌رسد. اعتبارات نظام سلامت هم از سال ۸۳ تا ۹۸، حددود دو برابر شده است و بر اساس اعلام دولت، سهم اعتبارات عمومی از این بخش به بیش از ۷۰ درصد رسیده است؛ اما به دلیل بالا بودن نرخ تورم در حوزه درمان، سهم مردم همچنان از منابع این بخش بالاست. تخمین زده می‌شود که نرخ تورم درمان، ۲ برابر نرخ تورم کشور باشد. افزایش مداوم نرخ تورم، موجبِ سریز شدن حجم بیشتری از آن در هر سال در حوزه‌های مختلف از جمله درمان می‌شود. در نتیجه طبیعی است که سهم درمان، به عنوان هزینه پیش‌بینی نشده در زندگی افراد افزایش یابد؛ به ویژه برای گروه‌های کم درآمد مانند صاحبان درآمدهای ثابت (شاغل و بازنشسته)؛ البته هزینه‌های درمان گروه‌هایی که صاحب بیمه پایه هستند، به ازای دریافت حق بیمه، در قالب «درمان مستقیم» پوشش داده می‌شود.

در ایران سازمان‌های مختلفی به ارائه خدمات درمان پایه می‌پردازند؛ مانند سازمان بیمه سلامت، سازمان تامین اجتماعی نیروهای مسلح و سازمان تامین اجتماعی. این امر کمک می‌کند که بخشی از بار هزینه‌ها از دوش بیمه‌شدگان برداشته شود؛ اما موضوع مهم این است که تمام این بیمه‌شدگان در طول عمرشان بیشتر از چند نوبت محدود از خدمات درمانی استفاده نمی‌کنند. برای نمونه بسیاری از بیمه‌شدگان تا پس از بازنشستگی از خدمات بستری در درمان مستقیم استفاده نمی‌کنند؛ چراکه اساسا به جراحی یا دیگر موارد نیازمند بستری نیاز پیدا نمی‌کنند. با این حال درصدی از حقوق و دستمزد آن‌ها برای بیمه پایه کسر و در صندوق درمان سازمان بیمه‌ای انباشته می‌شود.

سربار شدن هزینه‌های درمان

 بیشتر بیمه‌شدگان به پوشش هزینه‌های دارو نیاز پیدا می‌کنند؛ اما از سال ۹۷، پرمصرف‌ترین گروه دارویی ایران، یعنی داروهای OTC به بهانه ناکافی بودن منابع بیمه‌ها و درخواست آن‌ها برای کاهش مصارف درمانی، بر اساس مصوبه شورای عالی بیمه، از پوشش خارج شدند. در آن مقطع تعداد این دست داروها، ۷۹ قلم گزارش شد، که شامل قرص‌های رایج سرماخوردگی، قرص‌های ضد حساسیت، قرص‌های مکمل ضروی برای حفظ سلامت افراد، پمادهای پرمصرف و داروهای ضروری دیگر می‌شود؛ داروهایی که می‌توان آن‌ها را به صورت خارج از نسخه هم خریداری کرد. در نتیجه مصارف بیمه‌های پایه کوچکتر شد و سهم دولت و سازمان‌های بیمه‌ای بر گردن بیمه‌شده و بازنشستگان این صندوق‌ها افتاد. در این شرایط، بیمه شده باید هزینه داروهای رایج که روز به روز گران‌تر می‌شوند را از جیب بپردازند و در کنار آن بار تامین هزینه‌های درمان غیرمستقیم را هم که عمدتا از بخش خصوصی دریافت می‌کنند، به دوش بکشند. 

ساقط شدن سطح‌بندی خدمات درمانی 

یکی از مشکلات بیمه‌شدگان در هنگام دریافت خدمات درمان غیرمستقیم، بلاتکلیفی قراردادهای بیمه‌های تکمیلی با سازمان‌های بیمه‌ای است. در واقع مرز خدمات بیمه‌های پایه و تکمیلی مشخص نیست. به گفته ایرج حریرچی (معاون کل وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی) بیش از ۹۰ درصد خدماتی که بیمارستان‌های خصوصی به بیمه‌های تکمیلی می‌دهند در قالب بسته بیمه پایه قرار دارد و بیمه‌های تکمیلی عمدتا تفاوت تعرفه خصوصی و دولتی را جبران می‌کنند. در نتیجه روشن نیست که بیمه‌های پایه چه تعهداتی دارند و چرا تعهدات خود را متوجه بیمه‌های تکمیلی می‌کنند که به گفته حریرچی ضررده هستند و به دلیل بالا رفتن ضریب جبران خسارت، قدرت اقتصادی چندانی ندارند.

برای نمونه می‌توان به خدمات بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی اشاره کرد که مانند تمام بیمه‌های تکمیلی طرف قرارداد با سازمان‌های بیمه‌گر پایه، موسسات خصوصی و… دردسرساز شده‌اند. در این شرایط می‌توان گفت «سطح‌بندی خدمات درمانی» که اصل اساسی پایداری خدمات درمانی و کاهش هزینه‌های درمان بیمه‌شدگان است، نقض شده و بازنشستگان را  هم بی‌نصیب نگذاشته است. اگر بخواهیم به از هم پاشیدن سطح‌بندی خدمات درمانی به شکل کلان، نگاه کنیم، درمی‌یابیم که بی‌نظمی در این حوزه به نفع سازمان‌های بیمه‌گر است؛ چراکه آرام آرام تعهدات بیمه پایه را حذف می‌کنند و در قرارداد خود با بیمه‌های تکمیلی می‌گنجانند.

این در حالی است که سازمان بیمه‌گری مانند تامین اجتماعی، به عنوان یک از بزرگترین تامین‌کنندگان درمان پایه، برابر «قانون الزام درمان» متعهد هستند که خدمات درمانی، تشخیصی و آزمایشگاهی را به اعتبار ۹ درصد حق بیمه شاغلان که به صندوق درمان، واریز می‌شود، به آن‌ها ارائه کنند. در مورد بازنشستگان تامین اجتماعی هم وضع باید به همین گونه باشد؛ چراکه آن‌ها، برابر ماده ۸۹ قانون تامین اجتماعی، ۲ درصد از مستمری خود را برای استفاده از خدمات درمانی به سازمان تامین اجتماعی پرداخت می‌کنند. 

نگرانی بازنشستگان از قرارداد بیمه تکمیلی 

اعتراض بازنشستگان به بیمه‌های تکمیلی به روشن نبودن سطح‌بندی خدمات درمانی محدود نمی‌شود و محدودیت‌های پیش‌بینی شده در سقف پوشش هزینه‌ها و خارج شدن برخی از خدمات واجب را هم شامل می‌شود. برای نمونه در قرارداد جدید شرکت پوشش دهنده بیمه تکمیلی با کانون عالی بازنشستگان تامین اجتماعی، که از تاریخ اول آذرماه ۹۹ تا ۳۰ آبان ۱۴۰۰ اعتبار دارد، مسائلی وجود دارد. یک نفر از بازنشستگان در این مورد، گفت: «علاوه بر سقف تعهدات در این قرارداد، برای هر خدمت پزشکی سقفی جداگانه قراداده‌اند. برای نمونه سقف دارو ۷۰۰ هزار تومان است؛ اما اگر هزینه‌های بازنشستگان بیشتر از این میزان باشد، بیمه آن را پرداخت نمی‌کند. در مورد آزمایش‌ها و دیگر هزینه‌ها هم، بیمه مبلغ جزئی را از هزینه‌ها پرداخت می‌کند. در همین حال آزمایش‌های کرونا را از سایر موارد آزمایشگاهی جدا کرده‌اند. در حالی که کرونا هم یک بیماری است اما هزینه‌های آن را جداگانه در نظر گرفته‌اند. در نتیجه پوشش هزینه‌های کرونا در قرارداد جدید بیمه تکمیلی امتیاز محسوب نمی‌شود.»

این بازنشسته به گفته‌اش افزود: «از طرفی تنها آزمایشگاه‌های خاص را برای انجام آزمایش‌های کرونا، می‌پذیرند. و هزینه‌های درمان کرونا که الزاما قرار نیست همه به آن مبتلا شوند، را در ردیف هزینه‌های بالای درمان قرار داده‌اند که در نتیجه سقف پوشش هزینه‌های درمانی سایر بیماری‌های پرهزینه کمتر شده است. در موردی دیگر، در بند (۱) قرارداد، که مربوط به بیماری‌های پرهزینه است، سقف جبران هزینه‌های شیمی درمانی را به گونه‌ای در نظر گرفته‌اند که گویی قرار است تنها با یک جلسه شیمی درمانی، سر و ته درمان سرطان بسته شود. با همین یک جلسه سقف جبران هزینه‌های پر شده است؛ درحالیکه گاه جلسات شیمی درمانی به بیشتر از هشت جلسه می‌رسد. مورد دیگر، طرز جانمایی برخی موارد کم هزینه‌تر مانند ویزیت و دارو در قرارداد است. در بند (۴) هزینه‌های ویزیت و دارو به همراه ۴۰ مورد دیگر، قرار دارند که در محاسبه هزینه‌ها اخلال ایجاد می‌کند؛ چراکه هیچ اشاره‌ای به نوع داروها نشده است؛ ضمن اینکه سقف پوشش هزینه‌های دارو رضایت‌بخش نیست.» 

نارضایتی از عدم پوشش هزینه‌های لوازم ضروری

مورد دیگری که بازنشستگان را از بیمه تکمیلی ناراضی‌تر ساخته است، قرار نگرفتن هزینه‌های دندانپزشکی، عینک و سمعک است؛ خدماتی که ظاهرا باید توسط بیمه پایه پوشش داده شوند؛ البته در سال‌های گذشته برخی صندوق‌های بازنشستگی مانند صندوق بازنشستگی کشوری بابت عینک، عصا و سمعک، به بازنشستگان کمک هزینه پرداخت می‌کنند؛ اما در کل پوشش این هزینه‌ها در تامین اجتماعی ضعیف است. گلایه‌های بازنشستگان تامین اجتماعی از خدمات بیمه تکمیلی به طولانی شدن زمان پرداخت هزینه‌ها هم تسری می‌یابد. این بازنشسته در همین مورد، گفت: «شرکت‌ها باید بتوانند خیلی زود هزینه‌های درمان بازنشستگان را پرداخت کنند؛ اما بازنشستگان تامین اجتماعی پس از طی کردن هفت‌خوان تایید مدارک، با چند هفته تاخیر مواجه می‌شوند؛ پرداخت‌ها گاه تا ۲ ماه دیرتر انجام می‌شود؛ اما از این مورد آزاردهنده‌تر، گرفتن تایید مدارک است که گاه تا ماه‌ها زمان می‌برد.»

او افزود: «شرکت بیمه بارها بازنشستگان را به مرکز درمانی ارجاع می‌دهد، تا مدارک خود را تکمیل کنند؛ درحالیکه مراکز درمانی باید بیشتر از من بازنشسته بدانند و مدارک را به گونه‌ای تنظیم و مهر کنند که مورد تایید شرکت بیمه باشد. متاسفانه در بسیاری از موارد، بویژه در مواردی که افراد باید هزینه‌های بالاتری را بابت درمان خود پرداخت کنند، این مورد تکرار می‌شود؛ به نحوی که بازنشسته خسته و درمانده می‌شود. در نتیجه انتظار می‌رود که نظارت بیشتری روی خدمات شرکت‌های ارائه‌دهنده خدمات بیمه‌های تکمیلی وجود داشته باشد تا بازنشستگان و بیمه‌شدگان را مدام درگیر کاغذبازی نکنند.» 

ضرورت اصلاح ساختار درمان 

گرچه نقدی که به ساختار نظام درمانی ایران در ارتباط به پوشش هزینه‌های بیمه‌شدگان در خدمات تکمیلی وارد می‌شود، قدیمی است اما اصلاح ساختار درمان با محور قرار گرفتن سطح‌بندی خدمات درمانی به هیچ وجه مورد توجه سازمان‌های بیمه‌ای قرار نگرفته است؛ به نحوی که امروز سازمان‌های بیمه‌گر قادر به مدیریت اوضاع نیستند و نهاد عالی سیاست‌گذاری در حوزه درمان، یعنی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی هم به گلایه‌های معمولی خود از نظام درمانی اکتفا کرده است؛ حال آنکه درمان با بسیاری از حوزه‌های اجتماعی گره خورده است. عقب‌ماندگی ساختار درمان و پیوند خوردن آن با منافع بخشی، سبب ایجاد نارضایتی گسترده در میان خدمات‌گیرندگان شده است.

به اعتقاد برخی از مفسران اقتصاد سلامت، گام اول برای ساماندهی این نظام، توجه به عیوب ساختاری بیمه‌هاست. در این راه، سازمان‌های ارائه دهنده خدمات بیمه پایه باید در یک منظومه و با نظارت وزارت بهداشت، خدمات درمانی را سطح‌بندی کنند و سطح بیشتری از خدمات را وارد منظومه پوشش هزینه‌های خود کنند. در واقع باید خدمات مرتبط با دارو و لوازم طبی، ویزیت، درمان (بستری و سرپایی)، آزمایشگاهی و پارکلینیکی را وارد بیمه پایه کنند و خدمات دیگر را به بیمه‌های تکمیلی بسپارند؛ البته این امر به توسعه بیشتر بخش سخت‌افزاری نیاز دارد که تحولاتی داشته است؛ اما کرونا نشان داد که کافی نیست.

گزارش: پیام عابدی