آسیب‌شناسی اعتباربخشی بیمارستانی در ایران درگفتگو باایلنا:
درمانگاه‌ها و کلینیک‌های بیمارستانی همچنان فاقد استاندارد و بلاتکلیف
مهم‌ترین بخش بیمارستان یعنی بخش داخلی نادیده گرفته شده بود / تعاملات واحد‌ها و ارتباطات بخش‌ها به درستی دیده نشده است / محروم‌ترین بیمارستان‌هارا مجبوربه رقابت با بیمارستان‌های پایتخت در شرایط نابرابر می کنند.
ایلنا: کار‌شناس استانداردهای مدیریت بیمارستانی گفت: هنوز درمانگاه‌ها و کلینیک‌های بیمارستان و تمامی بخشهای فوق تخصصی فاقد استانداردهای اختصاصی هستند و ماهیتا نیز سنخیت جدی با بخشهای داخلی و جراحی عمومی ندارند و همچنان بلاتکلیفند.
شکل ساختاریافته ارزشیابی مراکز بهداشتی درمانی در مرداد ۷۶ تنظیم شد
رضا تویسرکان منش درگفت‌وگو با خبرنگار ایلنا به آسیب‌شناسی اعتبار بخشی بیمارستانی در ایران پرداخت و گفت: از سال‌ها پیش، برنامه‌هایی برای ارزشیابی مراکز بهداشتی درمانی وجود داشته است ولی شکل ساختار یافته آن تحت عنوان ضوابط و استانداردهای ارزشیابی بیمارستانی در مرداد ۱۳۷۶ از سوی معاونت درمان و داروی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تنظیم و از سوی وزیربهداشت جهت اجرا به دانشگاه‌های علوم پزشکی ابلاغ شد.
از اول اردیبهشت ۸۳ سنجش و ارتقای شاخص‌های کیفی الزامی شد
وی تصریح کرد: ضوابط و استانداردهای ارزشیابی بیمارستانی عمدتا بر عوامل ساختاری نظیر نیروی انسانی، فضای فیزیکی، تجهیزات بیمارستانی و وجود برخی دستورالعمل‌ها تاکید داشتند ولی به تدریج دچار تغییراتی شد به طوری که از اول اردیبهشت ۱۳۸۳ سنجش و ارتقای شاخص‌های کیفی الزامی شد و در سال ۱۳۸۵، پنج محور بهداشت و نظافت، مدارک پزشکی و اطلاع رسانی، کمیته‌های بیمارستانی، شاخص‌های کیفی بیمارستان و شاخص‌های کیفی اورژانس تحت عنوان محورهای اصلاح و رتبه بندی، مورد تأکید بیشتر قرار گرفت.
با مشخص کردن درجه بیمارستان تعرفه متناسب با آن تبیین شد
به گفته تویسرکان‌منش این ضوابط در قالب ۲ کتابچه ضوابط اختصاصی بخش اورژانس و ضوابط کلی سایر بخش‌ها ملاک ارزشیابی بیمارستانها بود و با مشخص کردن درجه بیمارستان(درجه یک عالی، درجه یک، درجه دو، درجه سه و غیراستاندارد)، تعرفه متناسب آن را تبیین می‌کرد و مبنای پرداخت سازمان‌های بیمه گر و اشخاص قرار می‌گرفت.
برخی بیمارستان‌هابه صورت داوطلبانه استاندارد‌ها را اجرا می‌کردند
وی با اشاره به اینکه بنابراین در این سال‌ها صدور پروانه تاسیس و بهره‌برداری و ارزشیابی بیمارستانها در قالب پروژه‌های مجزا در اختیار وزارت بهداشت بود، افزود: ولی بیمارستان‌هایی نیز به صورت داوطلبانه استانداردهای کیفیت و تعالی سازمانی نظیر ISO ۹۰۰۱، EFQM، جایزه ملی کیفیت ایران و… را اختیار می‌کردند. این استاندارد‌ها عمدتا از صنعت اقتباس شده بودند و توسط مراکز غیردولتی ارایه می‌شدند.
بروز انتقادات نسبت به ضوابط و نحوه ارزشیابی بیمارستانها
کار‌شناس استانداردهای مدیریت بیمارستانی خاطر نشان کرد: به دنبال انتقاداتی که نسبت به ضوابط و نحوه ارزشیابی بیمارستانها از جمله تمرکز این استاندارد‌ها بر ساختار و بی‌توجهی آن‌ها نسبت به نتایج و اثربخشی درمان و نیز عدم رعایت بی‌طرفی ارزشیابان بیان می‌شد و نیز اقبال جهانی به برنامه‌های اعتباربخشی که دامنه آن را به کشورهای منطقه نظیر مصر، لبنان، هند و کشورهای حاشیه خلیج فارس کشانده بود ایده بازنگری در استاندارد‌ها و سیستم ارزیابی کشور شکل گرفت.
سال ۸۹ استانداردهای اعتباربخشی بیمارستان ابلاغ شد
وی با بیان اینکه به دنبال آموزش‌های ارایه شده توسط دکتر سید محمد صادق مهدوی و تلاش‌های دکتر حسن کرانی تیمی به منظور بازنگری مذکور تشکیل شد، افزود: با مرور متون و بررسی ادبیات موجود از جمله کشورهای لبنان، مصر، فرانسه، انگلیس و آمریکا نسبت به تدوین پیش نویس استانداردهای ملی ایران اقدام کردند که با نظرسنجی از صاحب نظران و پایلوت کردن در چند مرکز، اصلاحات بعدی صورت گرفت و نسخه نهایی کتاب آماده شد و نهایتا توسط وزیر بهداشت در اسفند ماه ۱۳۸۹ تحت عنوان «استانداردهای اعتباربخشی بیمارستان در ایران به تمامی دانشگاه‌های علوم پزشکی ابلاغ گردید و قرار شد جایگزین روش مرسوم ارزشیابی بیمارستانها شود.
سال ۹۰ توافق شد ارزشیابی بیمارستانها انجام نگیرد
تویسرکان‌منش به توافق با سازمان‌های بیمه‌گر در سال ۱۳۹۰ مبنی بر انجام نشدن ارزشیابی به دلیل فرصت دادن به بیمارستانها برای پیاده سازی استانداردهای مذکور اشاره کرد و افزود: ازهمین رو قرار شد که درجه بیمارستانها عینا معادل سال قبل لحاظ شود. بنابراین به بیمارستانها ابلاغ شد که در سال ۹۱ بر مبنای استانداردهای جدید مورد ارزیابی قرار خواهند گرفت که نشانگر درجه ارزشیابی آن‌ها نیز خواهد بود.
اواخر دی ماه ۹۱ عملیات ارزیابی بیمارستانها آغازشد
این کار‌شناس امور ارتقای کیفیت در مراکز درمان یادآور شد: به دنبال تاخیرهای پی در پی نهایتا در اواخر دیماه ۱۳۹۱ عملیات ارزیابی آغاز شد که تا نیمه اول سال جاری نیز به طول انجامید ولی با گذشت ماه‌ها در نهایت آذر ماه نتایج اولیه ارزیابی و درجه ارزشیابی بیمارستانها در حال اعلام به مراکز است و امیدواریم که مراکز درمانی و سازمان‌های بیمه‌گر از سرگردانی رهایی یابند.
وی با تاکید براینکه بازنگری در استاندارد‌ها و نظام ارزیابی عملکرد بیمارستانها توسط وزارت بهداشت اقدامی ارزشمند، حرکتی رو به جلو و در راستای ارتقای کیفیت خدمات سلامت بوده است، افزود: احتمالا بسیاری از مشکلات و دشواری‌های پیش آمده مربوط به نوپا بودن آن در ایران است و مصداق دیکته ننوشته غلط ندارد خواهد بود لذا این آسیب‌شناسی به هیچ وجه قصد زیر سوال بردن این کوشش‌ها و تلاش‌های شجاعانه را ندارد.
استانداردهای ایران از نوع ملی، اجباری و بخشی است
تویسرکان منش در ادامه استاندارد‌ها و مکانیزم ارزیابی آن‌ها را از منظری کار‌شناسانه و بی‌طرفانه به امید کمک به بهتر و کامل‌تر شدن این ضوابط و روش‌ها مورد نقد قرار داد و گفت: استانداردهای ایران از نوع ملی، اجباری و بخشی است بخشی به این معنی که برای هر بخش و دپارتمان بیمارستان، مجموعه استانداردهای مرتبط و قابل کاربرد تدوین و ابلاغ شده است لذا هر واحد مثلا بخش جراحی، بخش تغذیه، بخش آزمایشگاه و… مکلف به انطباق با همان استاندارد‌ها است.
وی تصریح کرد: این روش در مقابل استانداردهای عملکردی است که در برخی کشورهای پیشرفته به کار می‌رود و برای عملکرد‌های اصلی بیمارستان نظیر ارزیابی بیمار، مراقبت از بیمار، حقوق بیمار، صلاحیت و آموزش کارکنان و… صرف نظر از بخشهای بیمارستان استاندارد تدوین می‌شود و واحد‌ها مکلف به انطباق با استانداردهای قابل کاربرد هستند.
مهم‌ترین بخش بیمارستان یعنی بخش داخلی نادیده گرفته شده بود
تویسرکان‌منش با اشاره به برخی مشکلات این روش گفت: در این روش برخی از واحد‌ها از قلم افتاده و برای آن‌ها استاندارد تدوین نشده است مثلا با کمال تعجب ملاحظه شد که مهم‌ترین بخش بیمارستان یعنی بخش داخلی نادیده گرفته شده بود که گرچه در تدوین اصلاح شد ولی هنوز درمانگاه‌ها و کلینیک‌های بیمارستان، بخش رادیو تراپی، بخش IVF، بخش پیوند اعضاء، بخش آموزش و تمامی بخشهای فوق تخصصی فاقد استانداردهای اختصاصی هستند و ماهیتا نیز سنخیت جدی با بخشهای داخلی و جراحی عمومی ندارند و همچنان بلاتکلیفند.
کار‌شناس امور ارتقای کیفیت در مراکز درمان ادامه داد: دیگر آنکه تدوین کنندگان مجبور شده‌اند که بخش اعظمی از الزامات را در همه بخش‌ها تکرار کنند مثلا در هر بخش تکرار کنند که نسخه‌ای از برنامه استراتژیک بیمارستان در این بخش در دسترس است و اگر بیمارستان ۷۰ بخش داشته باشد این الزام ۷۰ بار تکرار می‌شود حجم این الزامات بسیار زیاد و بالغ بر ۷۰ درصد الزامات هر بخش می‌شود در صورتی که در نوع عملکردی مثلا یک بار گفته می‌شود که بیمارستان برنامه استراتژیک دارد و در هر بخش آن یک نسخه در دسترس است.
وی باتاکیدبراینکه این مشکل خود را در ارزیابی بیمارستان به صورت بارز نشان می‌دهد، افزود: در این روش تعاملات واحد‌ها و ارتباطات بخش‌ها به درستی دیده نشده است و بخش‌ها به صورت جزایر پراکنده دیده می‌شوند در صورتیکه عمده خطا‌ها و مخاطرات در حد فاصل بخش‌ها که بیمار متولی مشخص ندارد رخ می‌دهد و این مغایر رویکرد متعالی فرآیندی در بیمارستان است.
تویسرکان منش افزود: برخی واحد‌ها نظیر آتش نشانی، ساختمان، پسماند، کمیته‌های بیمارستانی، کنترل عفونت، بانک خون و… به صورت بخشهای مستقل و مجزا و دارای ساختار و کارکنان مختص به خود در نظر گرفته شده‌اند در صورتی که در واقعیت و عمل این واحد‌ها در تشکیلات بیمارستانها دیده نشده‌اند و وجود خارجی ندارند و به عنوان یک وظیفه به افراد سایر واحد‌ها محول شده‌اند.
به گفته وی از آنجایی که بیش از ۸۰ درصد بیمارستان‌های کشور وابسته به وزارت بهداشت و دولتی هستند و اجازه تغییر در تشکیلات خود را ندارند مشخص نیست که چگونه باید با این الزامات انطباق یابند.
استاندارد ملی برای بیمارستان مزیتی برای رقابت بین المللی فراهم نمی‌کند
وی همچنین درمورد استانداردهای ملی و اجباری توضیحاتی داد و گفت: استاندارد ملی به این معنی است که دامنه کاربرد گواهینامه آن در محدوده داخل کشور بوده و برای بیمارستان مزیتی برای رقابت بین المللی و احتمال جذب گردشگر سلامت فراهم نمی‌کند.
این کار‌شناس امور ارتقای کیفیت در مراکز درمان خاطرنشان کرد: استاندارد اجباری نیز به این معنی است که تمامی بیمارستان‌های کشور صرف نظر از وابستگی آن‌ها(دولتی، خصوصی، نظامی، خیریه، تامین اجتماعی و غیره)، دسترسی به منابع(مثلا «کمبود جدی پزشکان متخصص در مناطق محروم)، نوع(عمومی، تخصصی، فوق تخصصی)، سایز(کوچک، متوسط و بزرگ)، آموزشی یا غیرآموزشی بودن، درجه تعالی(پیشرو در کیفیت یا بسنده به حد اقل‌ها) برای امکان ادامه فعالیت می‌بایست در این برنامه شرکت کنند و تایید صلاحیت شوند.
محروم‌ترین بیمارستانها مجبور به رقابت با بیمارستان‌های پایتخت شده‌اند
وی با اشاره به اینکه این اولین باری است که سیستم‌های ارزشیابی و نظام پرداخت و مسابقات تعالی و کیفیت با هم یکی می‌شوند، افزود: همانطور که قبلا گفته شد استانداردهای اعتباربخشی به عنوان حداکثر استانداردهای قابل دستیابی در نظر گرفته می‌شوند و حتی در کشورهای اروپایی و پیشرفته همه مراکز نمی‌توانند با آن‌ها انطباق یابند حال اگر ما محروم‌ترین و دورافتاده‌ترین بیمارستان‌های کشور را مجبور کنیم که با برخوردار‌ترین بیمارستان‌های پایتخت در شرایط کاملا نابرابر رقابت کنند چند اتفاق نامیمون امکان وقوع دارد.
چرخه معیوب کاهش کیفیت و کاهش مجدد درجه بیمارستانی
کار‌شناس استانداردهای مدیریت بیمارستانی ادامه داد: در بحثرقابت نابرابر بیمارستانها اول آنکه بیمارستان مذکور که گاهی تنها بیمارستان آن شهر یا منطقه نیز است، امتیاز کافی را کسب نکند و درجه خود را از دست بدهد و با کاهش رتبه در اثر عدم دسترسی به منابع محکوم به کاهش درآمد شود که این خود ایجاد یک چرخه معیوب کاهش کیفیت و متعاقب آن کاهش مجدد درجه می‌کند.
به گفته وی با توجه به اینکه تعطیل کردن این قبیل مراکز تقریبا غیر ممکن است فایده این ارزیابی اجباری نامشخص است در حالی که آن مرکز علی رغم اطلاع از مشکلات امکان تامین منابع لازم از جمله پزشکان تخصصی مربوطه را هیچ وقت نخواهد داشت.
وی با بیان اینکه سناریوی دوم این است که برای این گونه مراکز ارفاق قایل شویم و بگوییم که علیرغم عدم رعایت ضوابط و استانداردهای اعتباربخشی و با وجود کمبود نیرو، پزشک، تجهیزات، خط مشی‌ها و روش‌ها، … تایید صلاحیت می‌شوید، افزود: یعنی چون امکان آن را نداریم که مرکز را به استانداردهای حداکثری برسانیم استاندارد را تقلیل دهیم که خود نقض غرض بارز است.
اعتباربخشی؛ آخرین تیر ترکش بهبود کیفیت و ایمنی خدمات سلامت را لوثمی کنند
تویسرکان‌منش تاکید کرد: از سویی مرکز را به این توهم دچار می‌کنیم که تو در سطح جهانی کار می‌کنی! در صورتی که به هیج وجه لازم نبود این مرکز را وادار به اعتباربخشی کنیم و اعتباربخشی این آخرین تیر ترکش بهبود کیفیت و ایمنی خدمات سلامت را لوثکنیم.
باید چند بیمارستان مطرح، داوطلبانه موفق به اخذ گواهی اعتباربخشی می‌شدند
به اعتقاد او شاید اگر فقط چند بیمارستان مطرح کشور داوطلبانه و با تلاش وافر موفق به اخذ گواهی اعتباربخشی می‌شدند و این بیمارستانها به همگان معرفی می‌شدند و بیمه‌ها تا ۱۰ برابر بیشتر به این چند مرکز پرداخت می‌کردند انگیزه، علاقه و جنب و جوش خودجوش و اقبال بسیار بیشتری برای این استاندارد‌ها در کشور ایجاد می‌شد.
