در موسسه عالی پژوهش های تامین اجتماعی مطرح شد؛
نرخ تعرفه‌های درمان بالاتر از تورم عمومی است/ ۶ گام ضروری برای اصلاح محاسبه تعرفه‌ها
رئیس اداره اقتصاد درمان و محاسبات سازمان تامین اجتماعی، گفت: در مقایسه متوسط رشد سالانه تعرفه خدمات درمانی و شاخص‌های قیمت مرجع در فاصله سال‌های ۷۴ تا ۹۳ نشان می‌دهد که ۱۸ درصد نرخ تورم در این سالها وجود داشته و همواره تعرفه ها بالاتر از خط تورم عمومی بوده است.
به گزارش ایلنا، وبینار «طراحی الگوی محاسبه و اعلام تعرفه‌های خدمات درمانی (دولتی و غیردولتی) در کشورهای منتخب و ارائه الگو برای ایران» در موسسه عالی پژوهش‌های تامین اجتماعی برگزار شد.
عبدالواحد خدامرادی، دبیر گروه سیاستگذاری و اقتصاد سلامت موسسه عالی در ابتدای این جلسه وبیناری، در مورد روش پژوهش انجام گرفته گفت: این پژوهش در سه مرحله انجام گرفته که در مرحله اول شناخت وضع موجود، نقایص و کاستیها و مصاحبه با تعدادی از خبرگان با روش تحلیل محتوا و بررسی متون انجام شده و در مرحله دوم وضعیت کشورهای منتخب (آمریکا، انگلیس، آلمان، کانادا، استرالیا و ژاپن) با انجام مطالعه تطبیقی ادامه یافت و در مرحله سوم طراحی الگوی مناسب برای کشور در دو مرحله و با مشارکت ۱۵ نفر از خبرگان انجام گرفت.
در ادامه این جلسه وبیناری، فرهاد کوهی، رئیس اداره اقتصاد درمان و محاسبات سازمان تامین اجتماعی و مجری طرح پژوهشی در مورد الگوی موجود نظام تعرفه‌گذاری در ایران گفت: در این الگو فهرستی از خدمات مندرج در کتاب ارزش نسبی، ویزیت، سرپایی، پزشکان و هزینه روزانه اقامت در بیمارستان هتلینگ به همراه سایر تعدیل‌کننده‌ها مانند منطقه جغرافیایی، هزینه اتاق عمل و غیره محاسبه و در نهایت با برآورد هزینه و قیمت محصول توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه، مذاکرات در شورا انجام و تعرفه در هیئت دولت تصویب می‌شود.
کوهی گفت: در این میان چالش‌های اصلی نظام تعرفه‌گذاری در ایران شامل ساختار فرایند، نظارت، کنترل و سایر عوامل موثر بر تعرفه مانند چندگانه‌بودن منبع تامین مالی در بخش دولتی است.
این مقام مسئول تصریح کرد: نامتوازن بودن طرف‌های عرضه و تقاضا، ضعف علمی و اجرایی دبیرخانه شورای عالی بیمه، مشخص نبودن تعاریف و استراتژیها، جبران خدمات آموزشی با متغیر قیمت، عدم محاسبه هزینه تمام شده، ناکارآمدی نظام نظارت و کنترل بر تدوین و اجرای تعرفه‌ها و تضاد منافع از جمله دیگر این چالش‌های اصلی است.
تبیین الگوی مناسب برای نظام تعرفه‌گذاری در ایران
وی با بیان اینکه الگوی قیمت‌گذاری خدمات تشخیصی و درمانی در کشورهای منتخب برای ابلاغ جدول قیمت‌ها، برآورد هزینه و قیمت محصول توسط موسسه یا کمیته‌های مستقل هزینه‌یابی بوده و قیمت‌گذاری مبتنی بر هزینه است، تصریح کرد: بر اساس ارزیابی الگوی سایر کشورها، الگویی مناسب برای نظام تعرفه‌گذاری خدمات درمانی در ایران به دست آمد که در آن دو کارگروه تدوین ارزش نسبی و تدوین ضریب تعرفه نتایج و دستاوردهای خود را در قالب کارگروه موسسه مطالعاتی مستقل به دست میدهند و پس از آن دبیرخانه شورای عالی بیمه نتایج حاصله را به شورای عالی بیمه خدمات درمانی وسپس به هیئت دولت ارسال می‌کند.
کوهی گفت: اساسا تعریف تعرفه بر اساس ماده ۸ قانون بیمه همگانی خدمات درمانی مصوب ۱۳۷۳ است که براساس قیمت‌های واقعی و نرخ سرانه حق بیمه درمانی مصوب، به پیشنهاد مشترک سازمان برنامه و بودجه و وزارت بهداشت و با تأیید شورای عالی بیمه خدمات درمانی به تصویب هیات دولت می‌رسد؛ همچنین در بند ۸ ماده یک همین قانون، قیمت واقعی خدمات شامل قیمت تمام شده خدمات به اضافه سود سرمایه تایید شده است.
وی با اشاره به دسته‌بندی کلی خدمات تشخیصی و درمانی برای تعرفه‌گذاری گفت: سه دسته بندی در قالب خدمات مبتنی بر ارزش نسبی که شامل جراحی، بیهوشی، داخلی، بستری، ویزیت و دندانپزشکی است. دسته بندی دیگر شامل هتلینگ است که هزینه اقامت بیمار را شامل می‌شود و در درجه‌بندی‌های بیمارستانی لحاظ شده و دسته‌بندی آخر مربوط به ویزیت سرپایی است که شامل پزشک عمومی و متخصص، فوق تخصص، دندانپزشک، روانپزشک، کارشناس، کارشناسی ارشد و دکترای پروانه دار است.
این مقام مسئول همچنین گفت: از سال ۹۳ در کتاب ارزش گذاری نسبی، سه دسته بندی آزمایشات تشخیص طبی، تصویربرداری و خدمات مبتنی بر ارزش نسبی(جراحی،بیهوشی،داخلی،دندانپزشکی وفیزیوتراپی) نیز به مجموعه خدمات افزوده شد.
تعرفه‌ها بالاتر از خط تورم عمومی
کوهی با بیان اینکه قیمت خدماتی که بیمار باید بپردازد بر اساس ویزیت سرپایی، خدمات مبتنی بر ارزش نسبی و هزینه استهلاک اتاق عمل محاسبه می شود، تصریح کرد: در مقایسه متوسط رشد سالانه تعرفه خدمات درمانی و شاخص‌های قیمت مرجع در فاصله سال‌های ۷۴ تا ۹۳ نشان می‌دهد که ۱۸ درصد نرخ تورم در این سالها وجود داشته و همواره تعرفه‌ها بالاتر از خط تورم عمومی بوده است.
تحمیل تعهدات جدید به بیمه‌ها
رئیس اداره اقتصاد درمان و محاسبات سازمان تامین اجتماعی گفت: در سال‌های اخیر همچنین پرداخت تعرفه ترجیحی مناطق محروم، پرداخت ۵۰ درصد هزینه اتاق عمل و اخیراً ۴۰درصد، پرداخت ۶ درصد هزینه هتلینگ به عنوان هزینه خدمات پرستاری، پرداخت دوبرابری به اعضای هیات علمی و اخیرا کلیه پزشکان تمام‌وقت جغرافیایی، پرداخت هتلینگ بیشتر بابت تخت‌های نمونه کشوری و افزایش ارزش‌های نسبی خدمات، به پذیرش تعهدات بیمه تحمیل شده است.
وی گفت: مهمترین مسئله ایجاد و افزایش شکاف میان تعرفه‌های دولتی و خصوصی است که به دلایلی همچون شفاف نبودن هزینه تمام شده، نگرانی سازمانهای بیمه گر از کمبود منابع مالی و بهره‌مندی بخش دولتی از منابع دولت بدون نیاز به پاسخگویی یا ارتقای بهره‌وری و تضاد منافع برمیگردد.
۶ گام ضروری برای اصلاح محاسبه تعرفه‌ها
کوهی، ۶ گام برای اصلاحات ضروری در محاسبه تعرفه‌ها را بیان کرد و گفت: از جمله آن، تفکیک اجزای حرفه‌ای و فنی برای تمام خدمات مندرج در کتاب ارزش نسبی و همچنین تعیین سطح درآمد مورد انتظار پزشکان متخصص به صورت حداکثری و متوسط است، همچنین تعیین هزینه تمام شده و ارزش نسبی خدمات تشخیصی و درمانی در بخش ویزیت و سرپایی نیز ضروری است. از طرفی ضروری است که هزینه‌های مرتبط با هتلینگ به واحدهای ارزش نسبی تبدیل و سپس به جزء فنی خدمات مندرج در کتاب ارزش نسبی افزوده شود.
هزینه تمام‌شده هتلینگ، دوبرابر تعرفه دولتی آن است
وی با بیان اینکه منابع مالی جدیدی برای اصلاح نظام تعرفه‌گذاری نیاز نیست، گفت: صرفه جویی حاصل از اصلاح تعرفه خدمات مبتنی بر «کا» صرف پرداخت هزینه تمام شده هتلینگ خواهد شد چرا که هزینه تمام‌شده هتلینگ، دوبرابر تعرفه دولتی آن است و حدود ۴۰ درصد کل هزینه بیمارستان‌های دانشگاهی از محل بودجه دولت تامین می‌شود که می‌تواند صرف پرداخت هزینه هتلینگ توسط بیمه‌ها گردد و با واقعی شدن هتلینگ این یارانه‌های دولتی نیز باید به سازمانهای بیمهگر پرداخت شود.
بین منابع و مصارف تعادل وجود ندارد
در ادامه جلسه، روناسیان، رئیس گروه تعرفه و نظام پرداخت دبیرخانه شورای عالی سلامت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی نیز گفت: اگر بخواهیم مهمترین مشکلات نظام سلامت را تبیین کنیم و راهکاری ارائه دهیم یکی از مهمترین انها اصلاح نظام پرداخت است که راهگشای بسیاری از مشکلات ماست. همین نظام پرداخت را هم نباید صرفا و تنها نگاه کنیم و مابقی موارد را اصلاح نکنیم.
وی ادامه داد: چارچوب‌های تعیین تعرفه بر اساس بند الف ماده 9 قانون احکام دائمی است که شاخص‌های اصلی را تعیین کرده و مهمترین آنها تعادل منابع و مصارف و سپس قیمت واقعی است و قیمت واقعی مهمترین شاخص است که در بندهای مختلف قانونی آن را مشاهده می‌کنیم.
روناسیان گفت: درسال 92 مطالعه‌ای برای قیمت تمام شده انجام دادیم و به این نتیحه رسیدیم که تعرفه هتلینگ در آن زمان، نصف قیمت تمام شدهای است که باید پرداخت شود. برای تعرفه ویزیت نیز همینطور و ویزیت مصوب در آن زمان، یک سوم قیمت واقعی بوده است.
وی افزود: علت اینکه قیمت واقعی و تمام شده به هم نمی‌رسند عدم تعادل بین منابع و مصارف است و به علت مشکلات منابع، فاصله زیادی بین تعرفه و قیمت واقعی داریم و پیامد نهایی آن، این است که فاصله بین تعرفه دولتی و خصوصی بیشتر می‌شود و پرداخت از جیب مردم نیز افزایش می‌یابد؛ در اصل در قسمت تعادل منابع و مصارف با مشکل مواجه هستیم.
روناسیان گفت: با پیشنهاداتی که برای جابجایی منابع وجود دارد شاید بتوان تا حدودی مشکلات موجود را حل کرد.
چالش‌های تعرفه‌گذاری در ایران
در ادامه محمد مهدی زمانی، سرپرست اداره استانداردها، بهبود فرآیندها و ارزش‌گذاری خدمات معاونت درمان سازمان تامین اجتماعی در این جلسه، با بیان اینکه سلامت یک ضرورت انسانی است، گفت: نظام سلامت یک ساختار برای ارائه سلامت در هر جامعه‌ای است و نظام پرداخت ابزاری در نظام سلامت است که ارتقای آن، موجب ایجاد عدالت در دسترسی، پاسخ مناسب به ذینفعان و ارتقای کیفیت برای همه اقشار جامعه می‌شود.
وی چالش‌های تعرفه‌گذاری در ایران را توضیح داد و گفت: متاسفانه متولی سلامت، فراهم کننده و تولیدکننده خدمت وسازمان بیمهگر در یک ساختار واحد قرار دارند، همچنین برنامه‌ریزی منسجم و مستمر به همراه انجام مطالعات هزینه اثربخشی وجود ندارد و از طرفی ناپایداری اقتصادی جامعه و تأثیر جدی آن بر تعرفه‌ها، نداشتن الزامات کارا و اثربخش، نبود تعادل بین رشته‌ای، دخالت غیرمنطقی حاکمیت، کاهش کیفیت و افزایش پدیده زیرمیزی از جمله چالش‌های موجود است.
زمانی همچنین در مورد نقش بیمه‌ها در نظام تعرفه‌گذاری گفت: در ساختار فعلی هیچ یک از ذینفعان از جمله بیمه‌ها نقش مناسبی را فراتر از چانه‌زنی ایفا نمی‌کنند.
وی تصریح کرد: این درحالی است که بیمه ها می توانند در هر یک از الزامات، نیازمندی‌ها و رفع چالش‌ها، تبیین اهداف مشترک همسو با نظام سلامت نقش مهمی را ایفا کنند.
