مدیرکل درمان غیرمستقیم سازمان تامین اجتماعی:
به دنبال کاهش ۷۰ درصدی هزینه درمان هستیم/ به پزشکان اجازه دریافت خارج از عرف نمی‌دهیم/ برآوردی از هزینههای پیش‌رو نداریم/ بیمارانی که بیش از اندازه از خدمات درمانی استفاه می‌کنند، شناسایی می‌شوند
شهرام غفاری درباره برنامه سازمان برای به‌روز کردن پرداخت‌های سازمان به پزشکان گفت: نظارت‌های سازمان مکانیزه است. در سیستم مکانیزه جدید، پزشک و بیمار نشان‌دار می‌شوند. همچنین اگر از یک کد ملی ۲ بار در یک روز ویزیت گرفته شود، سیستم هشدار می‌دهد؛ چراکه ممکن است که از کد ملی برای دریافت خدمات سوءاستفاده شود.
به گزارش خبرنگار ایلنا، در بسیاری از نقاط جهان، دریافت خدمات درمانی بدون داشتند دفترچه بیمه (کاغذی یا الکترونیک) هزینه کمرشکنی را به مصرف‌کننده تحمیل می‌کند. برخورداری از دفترچه بیمه به ویژه در کشورهایی که تورم بالایی را در حوزه درمان تجربه می‌کنند و متناسب با همین تورم نرخ تعرفه‌های درمانی را افزایش می‌دهند، اهمیت دارد. شاهد این ادعا، اظهارات «محمدرضا ظفرقندی» رئیس کل سازمان نظام پزشکی است: «تورم در بخش درمان، حداقل ۱.۵ تا ۲ برابر تورم جاری کشور است». از همین رو، برخورداری از سیاست‌‌هایی که در خدمت تولید بیشتر دفترچه بیمه با هدف کاهش هزینههای درمانی مصرف‌کنندگان کم درآمد باشند، اهمیت دارد. سازمان تامین اجتماعی به تازگی اعلام کرده است که با هدف پوشش بخش بیشتری از هزینههای درمانی بیمه‌شدگان در بخش درمان غیرمستقیم، با درمانگران (پزشکها، دندان پزشکها و کارشناس‌هایی مامایی) قرارداد امضا می‌کند و در ضمن زمینه مشارکت درمانگران طرف قرارداد و غیرطرف قرارداد را در تولید نسخ الکترونیک فراهم می‌کند؛ با این هدف که از هزینههای بیمه‌شدگان کم شود و نسخ تولید شده مورد پایش مستمر قرار گیرند. با توجه به اینکه سازمان تامین اجتماعی در سال ۹۷ با ماه‌ها تاخیر هزینههای مراکز و پزشکان طرف قرارداد را پرداخت می‌کرد، تامین منابع و پرداخت مستمر مطالبات درمانگران و مراکز طرف قرارداد و همچنین بیمه‌شدگان، که به اعتبار سازمان از غیر، خدمات دریافت می‌کنند، اهمیت فراوانی را دارد. برای روشن شدن ابعاد این طرح با «شهرام غفاری» مدیرکل درمان غیرمستقیم سازمان تامین اجتماعی، گفتگو کردیم.
از زمان اعلام خبر دعوت از کلیه پزشکها، دندانپزشک‌ها و کارشناس‌های مامایی برای طرف قرارداد شدن با سازمان تامین اجتماعی برای پوشش هزینههای درمان بیمه‌شدگان در بخش درمان غیرمستقیم، این پرسش به وجود آمد که آیا سازمان به عنوان بزرگترین نهاد بیمه‌گر کشور، دیگر نگران تاخیر در پرداخت معوقات پزشکان و مراکز درمانی نیست؟ با توجه به اینکه پرداخت‌های سازمان به‌روز شده است و حذف دفترچه‌های درمانی و تولید نسخ الکترونیک هم در حال پیگیری است، تصمیمی که برای توسعه همکاری‌های خود با پزشکها و... گرفته‌اید، تا چه اندازه می‌تواند به جلب رضایت بیمه‌شدگان کمک کند؟
سازمان تامین اجتماعی به دنبال توسعه نسخه الکترونیک است. چند سالی است که در مراکز ملکی نسخه الکترونیک را اجرایی می‌کنیم. تعداد کثیری از مراکز غیرملکی هم برای صدور نسسخه الکترونیک ثبت نام کرده‌اند و فعال هستند؛ تعدادی هم ثبت نام کرده‌اند، اما فعال نیستند. هدف سازمان تامین اجتماعی این است که تمام پزشکان طرف قرارداد و غیرطرف قرارداد، در فضای الکترونیک نسخه تولید کنند؛ چراکه اگر بخواهیم دفترچه را به صورت کامل حذف کنیم، تمام درمانگران باید در این فضا نسخه تولید کنند. در این میان پزشکان، دندانپزشکان و ماماهایی وجود دارند که با سازمان طرف قرارداد نیستند. از این رو سازمان شرایطی را فراهم کرده است، که هم پزشکان طرف قرارداد و هم غیرطرف قرارداد با مراجعه به سامانه ثبت نسخه الکترونیک سازمان به نشانی ep.tamin.ir برای تولید نسخه الکترونیک ثبت نام کنند. در صورتی که درمانگران غیرطرف قرارداد تمایل داشتند، علاوه بر تولید نسخه الکترونیک در این فضا، می‌توانند در همین سامانه برای طرف قراردادشدن با سازمان اعلام آمادگی کنند.
اینگونه، بیمه‌شدگان تامین اجتماعی از سوبسید (یارانه) درمانی که سازمان برای آنها در نظر گرفته است، استفاده می‌کنند و سهم پرداخت از جیبشان کمتر شود؛ ضمن اینکه ارتباط مالی بین بیمار و پزشک کمتر و سهم سازمان از تامین هزینههای درمان پررنگ‌تر می‌شود؛ که این هم یکی از وظایف سازمان تامین اجتماعی است. سازمان تامین اجتماعی ۷۰ درصد هزینههای ویزیت درمانگران طرف قرارداد را در درمان سرپایی پرداخت می‌کند.
سال ۹۷ بدهی سازمان تامین اجتماعی به بیمارستان‌های خصوصی به بیش از ۱۸ ماه رسیده بود و مراکز علوم پزشکی هم تا اواسط سال گذشته حدود ۱۰ هزار میلیارد تومان از سازمان طلب داشتند که در نتیجه به بیمه‌شدگان تامین اجتماعی خدمات ارائه نمی‌دادند و از پذیرش دفترچه بیمه‌های آنها خودداری می‌روزیدند. باتوجه به اینکه سازمان مطالبات آنها را پرداخت کرده است، از بابت ایجاد بدهی جدید در قالب طرف قرارداد شدن با پزشکها، دندان پزشکها و ماماها نگران نیستید؟
چون در گذشته سازمان با تاخیر معوقات مراکز غیرملکی و پزشکان دارای مطب را پرداخت می‌کرد، ترجیح پزشکان این بود که به جای دریافت حق ویزیت با ۶ ماه تاخیر، آن را از بیماران خود دریافت کنند. همین تاخیر موجب شد، که پزشکان پرمراجعه انگیزه چندانی برای همکاری با بیمه‌‌ها ازجمله با سازمان تامین اجتماعی نداشته باشند. تعدادی از بیمارستان خصوصی هم با سازمان تامین اجتماعی لغو قرارداد کرده بودند؛ چراکه تاخیر ۱۶ ماهه و ۱۸ ماهه داشتیم. امروز که پرداختها به‌روز شده است، تمام بیمارستان‌هایی که لغو قرارداد کرده بودند، مایل به طرف قرارداد شدن هستند. باتوجه به اینکه سازمان تمایل خود را برای همکاری با پزشکان، دندانپزشکان و کارشناسان مامایی اعلام کرده است، زمان مناسبی است تا تمامی آنها با سازمان طرف قرارداد شوند و پولشان را به موقع دریافت کنند. سازمان با پزشکان دارای مطب به صورت مستقیم قرارداد می‌بندد. با بیمارستان‌ها و درمانگاه‌ها هم قرارداد می‌بندیم که اینگونه پزشکان آنها هم با سازمان طرف قرارداد می‌شوند.
از اینکه به زودی با چه تعداد پزشک، دندانپزشک و ماما طرف قرارداد می‌شوید، ارزیابی را دارید؟
خیر. با توجه به اینکه در گذشته در پرداختها تاخیر وجود داشت، ارزیابی از میزان استقبال درمانگران نداریم. در حال حاضر ۶ تا ۷ هزار ماما در کشور پروانه دارند که از این تعداد ۳ تا ۴ هزار نفر فعال هستند؛ باید ببینیم که چه تعداد از آنها با سازمان طرف قرارداد می‌شوند. در حال حاضر با ۲۲ هزار پزشک و دندانپزشک طرف قرارداد هستیم. همچنین با ۲ هزار و ۵۰۰ درمانگاه قرارداد داریم. تعداد زیادی پزشک در این درمانگاه‌ها کار می‌کنند، که طرف قرارداد محسوب می‌شوند. پزشکانی که برای دانشگاه‌ها کار می‌کنند هم طرف قرارداد سازمان محسوب می‌شوند.
در حال حاضر، بسیار بر همکاری با پزشکان و دندانپزشکان متخصص تاکید داریم اما چون در گذشته تاخیر در پرداختها را تجربه کرده بودند، مایل به همکاری نیستند؛ گروهی هم با به‌روز شدن پرداختها، همکاری را از سر گرفته‌اند. در حال حاضر طلب خرداد مراکز علوم پزشکی تسویه شده است و ۶۰ درصد تیرماه را هم دریافت کرده‌اند؛ البته به صورت عادی، ۲ ماه فاصله در پرداخت، تاخیر محسوب نمی‌شود؛ چراکه تا نسخ جمع، بررسی و وارد حسابرسی شوند، زمان می‌برد.
با توجه به اینکه کرونا موجب افزایش هزینههای بخش درمان سازمان تامین اجتماعی شده است و با توجه به اینکه سازمان از دولت طلبکار است، نگران افزایش هزینههای درمان از ناحیه طرف قرارداد شدن با پزشکان و... نیستید؟ چه میزان بودجه برای پوشش هزینههای ویزیت پزشکان در این طرح در نظر گرفته‌اید؟
با توجه به اینکه هنوز برای سازمان مشخص نیست که چه تعداد پزشک و... طرف قرارداد می‌شوند، نمی‌توان ارزیابی از هزینههای آن داشت؛ اما به صورت عادی، سهم حق‌الزحمه پزشکان از کل هزینه‌ها، کمتر از ۱۰ درصد است؛ البته در چند روزی که از اعلام تمایل سازمان برای همکاری می‌گذرد، ۲۰۰ پزشک وارد سیستم شده‌اند و درخواست قرارداد کردند.
در صورتی که پزشکانی که وارد همکاری با سازمان می‌شوند، تخلف مرتکب شوند و هزینههای خارج از عرف را از بیمه‌شدگان دریافت کنند، چه برخوردی با آنها خواهید داشت؟
سازمان تامین اجتماعی در گذشته با هر پزشکی که ضوابط بیمه‌‌ای را رعایت نمی‌کرد، قطع همکاری می‌کرد. در شرایط موجود هم اگر موردی پیش بیاید، همین رفتار را انجام می‌دهیم و ناچار به قطع همکاری با آنها هستیم. هر پزشکی که خارج از تعرفه، از بیمه‌شدگان فرانشیز دریافت کند، مستحق قطع همکاری است. پزشکانی که با سازمان طرف قرارداد می‌شوند باید ضوابط سازمان را بپذیرند. اگر برخلاف تعهدات قرارداد عمل کنند، رگلاتوری خود را جاری می‌کنیم و اجازه دریافت‌های خارج از عرف را نمی‌دهیم.
باتوجه به اهمیت سیستم نسخه‌نویسی الکترونیک در جلوگیری از وقوع هرگونه فساد در حوزه درمان و سواستفاده از دفترچه بیمه، چگونه بر رفتار تولیدکنندگان نسخ و مصرف‌کنندگان درمان نظارت می‌کنید؟
نظارت‌های سازمان مکانیزه است. در این سیستم مکانیزه، پزشک و بیمار نشان‌دار می‌شوند. همچنین اگر از یک کد ملی ۲ بار در یک روز ویزیت گرفته شود، سیستم هشدار می‌دهد؛ چراکه ممکن است که از کد ملی برای دریافت خدمات سوءاستفاده شود. در گذشته این کار به صورت دستی انجام می‌شد اما با مکانیزه شدن سیستم، نسخه‌نویسی و نسخه‌خوانی راحت‌تر شده است. اینگونه، خطاهای نسخه‌خوانی کمتر و نظارت‌های سازمان هم به مرور کامل‌تر، مکانیزه‌تر و هوشمندتر می‌شود. در حال حاضر، اگر بیماری، بیش از اندازه خدمات تولید کند، سیستم هشدار می‌دهد. در این سیستم، پزشک سابقه دارویی بیمار را می‌بیند و می‌تواند تمام خدماتی که بیمار از قبل دریافت کرده است را رصد کند. الکترونیکی شدن نسخه‌ها در مراکز ملکی سازمان، موجب کاهش قابل ملاحظه در مصرف کاغذ شده است. ضمن اینکه در شرایط کرونا هم کاغذ کمتری دست به دست می‌شود.
با توجه به اهمیت به روزرسانی پرداخت معوقات مراکز و افراد طرف قرارداد، چه میزان بودجه برای پرداخت طلب آنها اختصاص داده‌اید؟
در یک سال گذشته، نزدیک به ۴۰ هزار میلیارد تومان به مراکز طرف قرارداد پول پرداخت شده است. ۱۷ هزار میلیارد تومان از بابت سال ۹۸ و نزدیک به ۱۲ هزار میلیارد تومان مربوط به سال ۹۷ بوده است. نزدیک به ۲ هزار میلیارد تومان آن مربوط به سال ۹۶ است. حدود ۱۰ هزار میلیارد تومان هم مربوط به سال ۹۹ است که باید به مراکز خصوصی و دانشگاه‌ها پرداخت می‌شد.
با توجه به برنامه‌ای که برای افزایش پزشکها و... طرف قرارداد دارید، به صورت تقریبی چه میزان به هزینه‌ها درمان در سال جاری اضافه می‌شود؟
با توجه به میزان تورم سالیانه و افزایش حدود ۱۵ تا ۲۰ درصدی تعرفه‌ها، انتظار می‌رود که همین حدود، نسبت به سال گذشته به هزینههای درمان اضافه شود؛ البته ممکن است که با تغییر رفتار کرونا، دچار افزایش هزینه‌ها شویم، اما خیلی بیشتر از این به هزینه‌ها اضافه نمی‌شود.
در مورد این طرح هم باید گفت که بار افزایش هزینههای آن به افزایش تقاضا و ایجاد اندک تقاضای القایی برمی‌گردد. بنابراین بار مالی طرح مربوط به درمانگرانی است که به آن اضافه می‌شوند. در مجموع با وجود ایجاد بار مالی مختصر، اجرای این طرح با توام شدن آن با تولید نسخ الکترونیک، راه را بر سوءاستفاده از دفترچه بیمه و تحمیل هزینههای بیشتر به سازمان تامین اجتماعی در قالب پوشش هزینههای داروهایی که ممکن است به شکل سودجویانه تجویز شوند، می‌بندد و در بلندمدت صرفه‌جویی مناسبی را در بخش درمان به همراه خواهد داشت.
از آنجا که سازمان بیمه سلامت هم با همین هدف برنامه‌های خود در زمینه تولید نسخ الکترونیک و درمان غیرمستقیم پیش می‌برد، می‌توان با هماهنگی و همکاری در تولید نسخ و نظارت بر هزینههای غیرضرور در حوزه درمان، در ردیف کشورهایی قرار گیریم که نظارت‌های هوشمند و سیستم‌های مکانیزه را در خدمت کاهش هزینههای مصرف‌کنندگان درمان درآورده‌اند.
