ایلنا از سازوکار "خدمات القایی درمان" گزارش می‌دهد؛
برخی پزشکان چگونه جیبِ مردم و سازمان‌های بیمه‌گر را خالی می‌کنند؟!
آیا پزشکانی که برخی از آنها بیماران را مجبور می‌کنند پول را با گونی به مطب بیاورند و در عین حال، برخی از همین‌ها یا همصنفانشان، سیاستگذاران و مجریان اصلی نطام درمان و سلامت کشور هستند، هرگز تن به اصلاحات بنیادین با هدف کاهش خدمات القایی خواهند داد؟!
به گزارش خبرنگار ایلنا، «خدمات القایی درمان»، آن قسمت از خدمات درمانی یا بهداشتی است که غیرضروری‌ست اما به نوعی به بیمار تحمیل یا القا می‌شود و لاجرم هزینه سربار بر دوش مصرف‌کننده نهایی یا سازمان‌های بیمه‌گر می‌اندازد.
در تعریف، به انجام مراقبت یا فروش خدمت غیرضروری به بیماران یا مراجعین به سیستم سلامت که با اعمال قدرت و سفارش افراد متخصص اجرا می‌شود، تقاضای القایی اطلاق می‌شود. هزینه‌های تحمیلی ناشی از تقاضاهای القایی درمان، می‌تواند نمودارها و معادلات اقتصاد بهداشت را دچار اعوجاج و کژکارکردی اساسی نماید.
در تئوری، عوامل به وجود آوردنده تقاضاهای القایی درمان متفاوت هستند؛ در دسته‌بندی عوامل موثر بر تقاضاهای القایی به موارد متعددی اشاره می‌شود که برخی از آنها به این ترتیب است:
در آمد بیشتر توسط ارائه‌کنندگان خدمت
دانش ناکافی ارائه‌کنندگان خدمت
مهارت ناکافی ارائه‌کنندگان خدمت
پائین بودن سطح دانش و آگاهی‌گیرندگان خدمت
تبانی ارائه‌کنندگان خدمت در جهت فروش خدمات
موثر نبودن سیستم نظارت بر کیفیت و استانداردهای ارائه خدمات
کارآمد نبودن سیاست‌ها و استراتژی‌های پرداخت و جبران خدمات ارائه‌کنندگان خدمت
نارسایی نظارت و کنترل شرکت‌های بیمه‌گر در پرداخت سهم بیمه
افزایش تعداد نیروهای متخصص و ماهر و به هم خوردن تعادل عرضه و تقاضا در بازار سلامت
نارسایی مدل‌های آموزشی در نظام سلامت
چرا خدمات القایی؟!
در نظام سلامت ایران، مهمترین عاملی که به ایجاد تقاضاها و خدمات القایی درمان می‌انجامد و مراجعان را مجبور به گرفتن خدمات غیرضروری می‌سازد، بالا رفتن ناگهانی تعرفه‌های درمان و تمایل برای کسب درآمد بیشتر توسط پزشکان است؛ در عین حال، موثر نبودن سیستم نظارت بر کیفیت و استانداردها، کارآمد نبودن سیاست‌ها و استراتژی‌ها و همچنین فقدان مدل گلوبال و یگانه درمان که خود را در سیستم‌های درمانی متعدد دولتی، خصوصی، تامین اجتماعی، نیروهای مسلح و ... نشان می‌دهد و هر کدام از این نظام‌های درمان، تعرفه‌گذاری متفاوت و مخصوص به خود را دارند، در به وجود آمدن خدمات القایی و ترغیب پزشکان و کادر درمان به تحمیل این خدمات، تاثیر بسزایی دارد.
علیرضا حیدری (کارشناس روابط کار و تامین اجتماعی) آغاز رشد چشمگیر خدمات القایی درمان در نظام سلامت ایران را سال ۹۳ و شروع اجرای طرح تحول نظام سلامت می‌داند و در این رابطه به ایلنا می‌گوید: سال ۹۳ دولت، احکام برنامه پنجم توسعه را ملاک قرار داد و بر اساس آن الزامات قانونی را اجرا کرد. در ماده ۳۸ قانون برنامه توسعه، احکام و الزاماتی پیش‌بینی شده است که باید به طور کامل در زمان خودش اجرا می‌شد؛ پیش‌بینی قانونگذار این بود که با اجرای این برنامه و ماده از قانون، سهم مردم در پرداخت هزینه سلامت نسبت به گذشته تغییر و کاهش پیدا می‌کند. ماده ۳۸ یکسری احکام داشت؛ از جمله اینکه سیاست‌گذار و تولیت حوزه سلامت یکسری وظایف و اختیارات داشت که باید انجام می‌داد که از جمله آن سیستم ارجاع، پزشک خانواده، کارت هوشمند سلامت، راهنمایی بالینی، واقعی کردن تعرفه‌های خدمات حوزه سلامت و تعیین‌تکلیف کارکنان و به طور کلی پزشکان برای کار در بخش و خصوصی بود، چراکه یک پزشک نمی‌تواند در دو بخش فعالیت کند. قانونگذار این موارد را تصویب کرده بود تا اجرایی شود؛ البته ادغام بیمه‌ها نیز تا حدودی دیده شده بود.
او ادامه می‌دهد: تاریخ گواهی می‌دهد که وزارت بهداشت مشخصا به بند هـ ماده ۳۸ قانون برنامه پنجم توسعه ورود کرده، درحالیکه در آن ذکر شده تعرفه‌های خدمات حوزه سلامت با هدف واقعی شدن مورد بازنگری قرار گیرد، اما در رابطه با اینکه با چه مکانیزمی واقعی شود، مشکل به وجود آمد. یک قانون بیمه همگانی داریم که به عنوان یک قانون بالادستی تلقی می‌شود و به صراحت اعلام کرده "تعرفه‌ها باید هر سال به گونه‌ای تعیین و تایید شود که سازمان‌های بیمه‌گر توان تحمل هزینه ناشی از تغییرات را داشته باشند؛ یعنی بتوانند آن را تحمل کنند و اگر قرار باشد، تعرفه‌ها به گونه‌ای تغییر کند که در توان سازمان‌های بیمه‌گر نباشد، چنین تعرفه‌ای اساسا نمی‌تواند تصویب یا اجرایی شود". اما این الزام بالادستی بعد از اجرای طرح تحول سلامت، اجرایی نشد و تعرفه‌ها بی‌محابا افزایش یافت.
او شرایط و مولفه‌های حاکم بر طرح تحول سلامت را موجب تشدید تقاضاهای القایی می‌داند و می‌گوید: پس از طرح تحول بسیاری از مراکز درمانی با شلوغی‌ها و مراجعه‌کنندگان بسیار بیشتر از حد تصور مواجه شدند که حتی تخت برای بستری بیماران نداشتند و امکانات موجود در مراکز درمانی پاسخگوی این مراجعات نبود.
در عین حال به اعتقاد حیدری، خدمات القایی نه تنها هزینه‌بر است و هزینه اضافی بر دوش مصرف‌کننده و سازمان‌های بیمه‌گر تحمیل می‌کند، بلکه این قابلیت را دارد که به سلامت بیمار آسیب وارد کند.
شما مریضی را تصور کنید که یک آنژیوی قلب غیرضروری یا یک عکسبرداری ریه غیرضروری به او تحمیل شده است؛ این بیمار نه تنها مجبور است خودش (در صورت استفاده از مراکز درمانی خصوصی) یا سازمان بیمه‌گرش (در صورت استفاده از مراکز درمانی دولتی یا مراکز درمانی ملکی صندوق‌های بیمه‌گر) هزینه مازاد غیرضروری پرداخت کند، بلکه به ناگزیر در معرض اشعه‌های مضر قرار می‌گیرد و همین امر، نه تنها بهبودی در سلامت او ایجاد نمی‌کند بلکه مضرات جانبی احتمالی به دنبال دارد.
به گفته‌ی علیرضا مرندی (وزیر اسبق بهداشت و رئیس فرهنگستان علوم پزشکی)، بخش زیادی از خدمات تشخیصی و درمانی کشور القایی و غیرضروری است و حذف آنها نه تنها درآمدهای پزشکان را محدود می کند، بلکه می‌تواند تا یک‌سوم هزینه‌های سنگین بهداشتی-درمانی کشور را کاهش دهد.
با این حساب، برای کاهش یک‌سوم از هزینه‌های درمان، باید خدمات القایی و غیرضروری حذف شوند که این کار تنها با نظارت دقیق بر نظام درمان، ایجاد سیستم یکپارچه و هماهنگ تعرفه‌گذاری و تعبیه‌ی مکانیسم‌های نظارتی کارآمد امکان‌پذیر خواهد شد. البته به‌کارگیری این مکانیسم‌های نظارتی نباید برعهده‌ی خود سیستم ارائه‌دهنده‌ی درمان یعنی دانشگاه‌های علوم پزشکی و وزارت بهداشت که خود ذینفعان اصلی خدمات القایی هستند، قرار گیرد بلکه باید سازمان‌های بیمه‌گر بتوانند وظیفه‌ی این نظارت را برعهده بگیرند و جلوی بالا رفتن هزینه‌ها را با بازدارندگی موثر سد کنند.
تحقیقات علمی چه می‌گویند؟
در همه‌ی تحقیقات دانشگاهی که با موضوع تبیین روش‌های حذف خدمات القایی درمان انجام شده، متفقاً بر نقش نظارت و مکانیسم‌های نظارتی تاکید شده است؛ در تحقیقی که سال ۹۲ توسط پژوهشگران دانشگاه علوم پزشکی کرمان صورت گرفته، راه‌حل حذف یا کاهش خدمات القایی، اینگونه جمع‌بندی شده است: « متولیان سیاستگذاری سلامت، باید با اتخاذ روش علمی مبتنی‌بر خرید خدمت توسط سازمان‌های بیمه‌گر، تصویب استانداردها و قوانین و تعیین چهارچوب درمان منطقی و علمی راه را بر عرضه خدمات غیرضروری بسته و منابع سلامت را به‌صورت بهینه تخصیص دهند.»
پژوهش‌های متاخرتر نیز بر تاثیر مثبت نظارت کارآمد و گلوبال یا سراسری شدن نظام پرداخت که عطش برای ارائه خدمات القایی را کاهش می‌دهد، انگشت گذاشته‌اند؛ برای نمونه نتایج تحقیق دانشگاهی که در سال ۹۶ در دانشگاه آزاد تهران شمال انجام شده، از این قرار است: « در سیستم بهداشت و درمان ایران عوامل مختلفی وجود دارد که در کاهش تقاضای القایی مؤثر است ازجمله آنها، می‌توان به روش‌های پرداخت گلوبال به پزشکان، اعمال کسورات و تعدیلات توسط بیمه‌ها اشاره کرد اما روش‌های دیگری نیز ازنظر ارائه‌کنندگان خدمات سلامت وجود دارد که می‌تواند به سیاستگذاران بخش سلامت کمک نماید تا راهبردهای جدیدی را جهت کاهش تقاضای القایی در سیستم بهداشت و درمان طراحی و ساماندهی نمایند.»
در عین حال، چکیده‌ی پژوهشی که علی اخوان بهبهانی (عضو هیئت علمی مرکز پژوهش‌های مجلس شورای اسلامی) در سال ۹۷ انجام داده، در ارتباط با علل تشدید خدمات القایی در نظام درمان ایران و راه‌های کاهش یا حذف آن، اینگونه می‌گوید: « پزشکان به نمایندگی از بیماران در مورد مراقبت‌های درمانی تصمیم‌گیری می‌کنند به همین دلیل می‌توانند تقاضای بیمار را به‌صورت غیرضروری افزایش دهند. پزشکان در همه موارد نقش نمایندگی را به‌درستی اجرا نمی‌کنند (نمایندگی غیرکامل) و توصیه‌های آنها تحت تأثیر منافع شخصی‌شان قرار دارد. آن بخشی از تقاضا که در جهت منافع پزشک (عرضه‌کننده) به‌جای منافع بیمار ایجاد شده است را تقاضای القایی از طرف عرضه‌کننده می‌نامند. بیشترین علل مربوط به ارائه‌دهندگان خدمات سلامت مؤثر بر تقاضای القایی (علل ناشی از عملکرد پزشکان) عبارت بودند از: تشویق پزشک به کار بیشتر، آزادی پزشکان در ارائه خدمات مختلف، تجویز بی‌مورد و زیاد از حد دارو، فقدان وابستگی پزشک به قرارداد بیمه‌ها عدم تمایل پزشک به ارائه خدمت صحیح به بیمار در بخش دولتی. مهمترین راه کاهش تقاضای القایی ایجاد شده توسط پزشک، اجرای کامل نظام ارجاع مبتنی‌بر پزشک خانواده در کشور است. البته باید راهنماهای بالینی پزشکی به‌خوبی تدوین شود و پزشکان موظف به رعایت آن باشند. بنابراین پیشنهاد می‌شود قانونی دائمی براساس تکلیف دولت بر ایجاد سامانه «خدمات جامع و همگانی سلامت» مبتنی‌بر مراقبت‌های اولیه سلامت با محوریت پزشک خانواده و نظام ارجاع و تکلیف نظام بیمه‌ای بر انحصار خرید خدمت از این سامانه به تصویب برسد.»
با این حساب، نظام یکسان پرداخت و نظام ارجاع سراسری که نمونه‌ی عملی آن همان «نظام ارجاع مبتنی‌بر پزشک خانواده در کشور» است، می‌تواند خدمات القایی را کاهش داد؛ نظام ارجاع پزشک خانواده، یکی از بایدها و الزامات طرح تحول نظام سلامت بود که متاسفانه به دلیل فشار و لابیگری پزشکان از سال ۹۳ تاکنون اجرایی نشده است. در واقع فشار تاثیرگذار و بسیار قدرتمند جامعه‌ی پزشکی بر نظام سلامت و درمان کشور موجب شده است که تنها بخشی از طرح تحول سلامت که کامل اجرایی شود، همان چند برابر شدن تعرفه‌های درمانی باشد.
چه کسانی در مقابل اصلاحات مقاومت می‌کنند؟
پزشکانی که گاهاً بیماران خود را مجبور می‌کنند پول هنگفت درمان را در مطب‌ها یا مراکز درمانی خصوصی، فقط نقدی بپردازند و حتی واریز به حساب بانکی را قبول ندارند تا بتوانند از زیر بار حسابرسی مالی و مالیات فرار کنند، بدیهی‌ست که در مقابل فشارها برای کاهش خدمات القایی حتماً مقاومت می‌کنند.
این درحالیست که بیست و دوم دی ماه سال جاری، معاون درمان وزارت بهداشت در بخشنامه‌ای خطاب به روسای بیمارستان‌ها در بخش‌های مختلف، «اخذ رضایت آگاهانه» از بیمار را یک الزام ضروری دانسته وآن را برعهده پزشک معالج گذاشته است؛ در این بخشنامه پزشکان ملزم شده‌اند بری هر نوع عمل درمانی از بیمار رضایت آگاهانه بگیرند.
با این حساب، اگر این بخشنامه اجرایی شود و فقط روی کاغذ باقی نماند، پزشکان و تیم درمان نمی‌توانند بدون آگاهی‌رسانی و اطلاع‌دهی به بیمار، لشگری طولانی از خدمات درمانی رنگارنگ را به خورد بیمار بدهند و فقط در آخر، صورت‌حساب را برای پرداخت در اختیار بیمار بگذارند؛ بلکه باید برای هر خدمت درمانی، اطلاع‌رسانی انجام دهند و رضایت آگاهانه بگیرند. اجرای این بخشنامه، می‌تواند تا حدی از میزان خدمات القایی بکاهد. این البته منوط به این است که بیمار، خود دارای سواد حداقلی و آگاهی از ضرورت خدمات پایه‌ای درمان باشد. اگر بیمار، کم سواد یا کم‌اطلاع باشد، خیلی راحت می‌توان از او «رضایت آگاهانه» گرفت.
در مجموع، تنها راهکار اصولی حذف خدمات القایی، اجرای نظام ارجاع پزشک خانواده، افزایش مشارکت آگاهانه و مداخله‌گرانه‌ی سازمان‌های بیمه‌گر و استقرار نظام گلوبال درمان و تعرفه‌گذاری درمان است. در این بین، نقش نظارت و مکانیسم‌های نظارتی که بتواند «مستقل» و به دور از فشار لابیگری ذینفعان عمل کند، کم‌تاثیر نیست. اما بازهم یک سوال بزرگ و یک تردید اساسی وجود دارد: آیا پزشکانی که برخی از آنها بیماران را مجبور می‌کنند پول را با گونی به مطب بیاورند و در عین حال، برخی از همین‌ها یا همصنفانشان، سیاستگذاران و مجریان اصلی نطام درمان و سلامت کشور هستند، هرگز تن به چنین اصلاحات بنیادینی خواهند داد؟!
گزارش: نسرین هزاره مقدم
