ایلنا گزارش می‌دهد؛
آغازِ برون‌سپاری درمان این‌بار در مراکز ملکی تامین اجتماعی/ می‌خواهند مدیریت درمانِ رایگان کارگران را به پزشکان واگذار کنند
چطور قرار است طبقِ گفته‌ی مدیرعامل سازمانِ تامین اجتماعی، مدیران بیمارستانها صرفه‌جویی کنند؟ این صرفه‌جویی از کجا فراهم می‌شود، از کاستن از سطح خدمات ارائه شده به کارگران؟ معنای پرداخت مزایای انگیزشی چیست؟ این مزایا قرار است به چه گروه‌هایی از کارکنان پرداخت شود؟ فقط به پزشکان؟ از جیب چه کسی پرداخت می‌شود؟ از جیب خالی کارگران؟!
به گزارش خبرنگار ایلنا، طرح جدید اداره بیمارستانها در تامین اجتماعی مبتنی بر «نوعی خودگردانی» یا واگذار کردن مدیریت امور مالی و درمانی به مدیریت و هیات مدیره بیمارستان‌هاست. به نظر می‌رسد طرح ناموفق مدیریت خودگردان بیمارستانها که پیش از این در مجموعه وزارت بهداشت و بیمارستان‌های دولتی به اجرا رسیده است و نتیجه‌ای جز افزایش خدمات القائی درمان، بالا رفتن هزینه‌های درمان مردم و افت کیفیت خدمات درمانی و بهداشتی نداشته است، قرار است این‌بار به عنوان یک الگو در مراکز ملکی تامین اجتماعی که تنها مرجع ارائه خدمات درمانی رایگان به کارگران هستند، مورد استفاده قرار گیرد.
طرح خودگردانی یا هیئت امنایی شدن بیمارستانها پیش از این چند باری در وزارت بهداشت مطرح شد و آخرین بار در سال ۹۷ بود که سیدحسن قاضی‌زاده هاشمی؛ آیین‌نامه‌ای مبنی بر اداره مستقل بیمارستانها ابلاغ کرد. به این معنا که بیمارستانها زیر نظر دانشگاه‌ها هستند، ولی یک هیئت مدیره و مدیرعامل آنها را اداره می‌کند که توسط رئیس دانشگاه انتخاب می‌شوند و تمام اختیارات مالی و پرسنلی در اختیار آنها قرار دارد.
اجرای خودگردانی در بیمارستان‌های دولتی
در خرداد ماه ۹۷، بعد از کلید خوردن طرح خودگردانی بیمارستان‌های دولتی، قاضی‌زاده هاشمی (وزیر وقت بهداشت) با دفاع از طرحی که در پارادایم «کاستن از هزینه‌های دولت از طریق برون‌سپاری» آغاز شده بود و قصد داشت سرنوشت خدمات درمانی مردم را به دست پزشکانی بسپارد که مدیریت بیمارستانها را برعهده دارند، این چنین گفت: «استقلال بیمارستانها به معنای اداره مستقل بیمارستانها و کلینیک ویژه‌ها بوده که در پی آن به پزشکان اختیار دادیم، ضمن اینکه بیمارستانها در بخش تامین تجهیزات و استخدام نیرو با مشکل مواجه هستند و کمبودهایی دارند به ویژه در حوزه نیروی انسانی که دولت قادر به تامین آن نیست، بنابراین واگذاری این اختیار به بیمارستانها یک نقطه بسیار مهم است. البته در اداره مستقل بیمارستانها همه مکلف هستند که تعرفه دولتی دریافت کنند و اگر خلاف آن صورت بگیرد مجرم هستند، چراکه ما بر روند فعالیت آنها نظارت خواهیم کرد، در عین حال بیمه‌ها هم تا ۹۰ درصد فعالیت‌های آنها را تحت پوشش قرار می‌دهند.»
با این حال، دستاورد اجرای این طرح در بیمارستان‌های دولتیِ هیات‌امنایی، چیزی جز افزایش خدمات القایی حوزه درمان، افزایش هزینه‌های درمانی مردم و البته از همه مهم‌تر، توزیع رانت در قالب برون‌سپاری مدیریت بیمارستانها نبود؛ البته در همان زمان صدور ابلاغیه، هشدارهای بسیاری، هم از جانب دغدغه‌مندان درمان رایگان و هم حتی توسط عده‌ای از نمایندگان مجلس مطرح شد؛ اخطارهایی که دولت نئولیبرال و بازوهای اجرایی آن، هیچ توجهی به آنها نشان ندادند.
محمدحسین قربانی (نماینده مردم آستانه اشرفیه در مجلس) در خرداد ماه ۹۷، با اشاره به مشکلات احتمالی که می‌تواند بعد از برون‌سپاری حوزه درمان کشور ایجاد شود خاطرنشان کرد: «وقتی بخش خصوصی برای اداره این بخش وارد شود هم تملک بر آن دارد و هم ممکن است به تعهداتی که در این حوزه وجود دارد التزام نداشته باشد، کما اینکه تجربیاتی در این مورد در قالب مشاهده استفاده از رانت و لابی‌گری یا خصولتی‌سازی وجود دارد.»
علیرغم همه‌ی انتقادات، طرح «خودگردانی مدیریتی» در مراکز درمانیِ تحت مالکیت دولت به اجرا درآمد؛ اما سرآغاز فاجعه برای کارگران، گرته‌برداری از این طرح در مراکز ملکی تامین اجتماعی است.
واگذاری مدیریت بیمارستان‌های تامین اجتماعی به مدیران آنها و برون‌سپاری امورات مدیریتی این مراکز، می‌تواند برای طبقه‌ی کارگر یک «زنگ خطرِ جدی» تلقی شود؛ آنهم در شرایطی که کارگران هیچ ملجا و پناهگاه درمانی جز همین معدودی مراکز ملکی ندارند و نگرانند که با هیات امنایی یا خودگردان شدن این بیمارستانها، همین فرصت‌های محدودِ درمان رایگان نیز زایل شود.
فرصت‌های محدود درمان رایگان برای کارگران
در تابستان ۹۷، به گفته‌ی مدیرعامل وقت سازمان تامین اجتماعی، تنها ۳۸۰ مرکز درمانی ملکی تامین اجتماعی در کشور موجود بود. سیدتقی نوربخش در تیرماه ۹۷ گفت: حدود ۲۵ درصد از کل خدمات در این ۳۸۰ مرکز ارائه می‌شود.
وی با بیان اینکه حدود ۷۵ درصد خدمات از ۱۰۰۰ مرکز درمانی بستری و حدود ۳۵ هزار مرکز سرپایی طرف قرارداد خریداری می‌شود، گفت: هزینه‌های بیماران در بیمارستان‌های ملکی تامین اجتماعی به صورت ۱۰۰ درصد رایگان است، اما در مراکز غیرملکی ۱۰ درصد از خدمات بستری و ۳۰ درصد خدمات سرپایی را بیمه شده، فرانشیز پرداخت می‌کند.
با این حساب، ۷۵ درصد درمان کارگران شاغل و بازنشسته بایستی از طریق مراکز درمانی دولتی (درمان با فرانشیز) و یا مراکز درمانی خصوصی (درمان پولی یا پرداخت فرانشیزی به دلیل عضویت در بیمه تکمیلی) تامین شود که با توجه به پایین بودن دریافتی مزدبگیران، پرداخت هزینه برای درمان، فشار مضاعفی به زندگی کارگران وارد می‌کند اما اگر قرار باشد همین ۲۵ درصد درمان رایگان نیز دچار اخلال یا ناکارآمدی شود، معضل درمان خانوارهای کارگری به یک «معضل اجتماعی بسیار جدی» بدل خواهد شد؛ ضمن اینکه برون‌سپاری مدیریت مراکز درمانی ملکی تامین اجتماعی با قانون الزام که مرجع اصلی درمان بیمه‌شدگان تامین اجتماعی است، تعارض آشکار دارد.
تعارض خودگردانی با قانون الزام
بند الف قانون الزام به صراحت می‌گوید: «کل هزینه واحدهای درمانی و بیمارستانی تحت مالکیت سازمان به عهده سازمان تأمین اجتماعی بوده و سازمان مزبور مکلف است بودجه هر سال آن را از محل سهم درمان (۹% ) از مأخذ محاسبه و حق بیمه مذکور در ماده قانون تأمین اجتماعی) پیش‌بینی و در بودجه خود منظور نماید. سازمان تأمین اجتماعی به منظور انجام هزینه‌ها امین خود را تحت عنوان صاحب جمع اموال و مسئول امور مالی در واحدهای مذکور مستقر می‌نماید که بر امور مالی مطابق ضوابط نظارت مستقیم خواهد داشت. سرپرست سازمان مسئول امور مالی را پیشنهاد و پس از تأیید وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی منصوب خواهد نمود.»
با این حساب، قانون الزام به صراحت و روشنی بسیار «تکلیف» کرده که مدیریت امور مالی و هزینه‌کردها در مراکز درمانی تامین اجتماعی باید تحت نظارت مستقیمِ سازمان باشد و سازمان باید مسئول امور مالی بیمارستانها را راساً و مستقیم تعیین کرده و به وزارت بهداشت پیشنهاد کند.
با وجود تعارض آشکار با قانون الزام، مسئولان سازمان تامین اجتماعی از طرحی که در دستور کار دارند، دفاع می‌کنند و آن را نه خودگردانی که طرحی برای ارتقای بهره‌وری می‌دانند و بر این ادعا پای می‌فشارند که نه یارانه مراکز قطع می‌شود و نه از کیفیت خدمات کاسته خواهد شد.
مدیران تامین اجتماعی چه می‌گویند؟
نوزدهم دی ماه، امیرعباس منوچهری (معاون درمان سازمان تامین اجتماعی) در خصوص شائبه طرح خودگردانی بیمارستانها، اعلام کرد: برای اینکه بتوانیم در بخش درمان خدمات بهتری ارائه کنیم، بحث ارتقای بهره‌وری بیمارستانها را در نظر داریم که شامل مجموعه‌ای از کارایی و اثربخشی می‌شود.
معاون درمان سازمان تامین اجتماعی با بیان اینکه ماموریت بیمارستانها و مراکز درمانی درآمدزایی نیست، افزود: یارانه پرداختی به بیمارستانها قطع نمی‌شود و فقط قرار است منابع و مصارف به صورت هوشمندانه‌تر استفاده شود.
منوچهری یادآور شد: درصدد هستیم که اختیارات و مسئولیت‌ها را به حد توازن برسانیم و یکی از خواسته‌های مدیران این است که به آنها اختیار داده شود که بعضی از تصمیمات را خودشان بگیرند و این خواسته‌ی به حقی است.
پیش از آن یازدهم دی ماه، مصطفی سالاری (مدیرعامل سازمان تامین اجتماعی) در مراسم روز پرستار با اشاره به برنامه سازمان تأمین اجتماعی برای تخصیص بودجه بیمارستان‌های ملکی سازمان تأمین اجتماعی متناسب با عملکرد این مراکز، گفت: در این طرح جدید حتما بابت کار بیشتر بایستی پرداختی بیشتری باشد و در بودجه عملکردی بیمارستانها زمینه برای پرداخت‌های بهتر به همکاران پرستار برنامه‌ریزی شده است.
وی با تأکید بر اینکه طرح بودجه عملکردی بیمارستانها به هیچ وجه به معنی خودگردانی بیمارستانها نیست، اظهار داشت: خودگردانی در درمان تامین اجتماعی معنی ندارد و در این طرح که از ماه جاری شروع شده است اختصاص بودجه به بیمارستان‌های ملکی تأمین اجتماعی به صورت منظم و متناسب با خدماتی خواهد بود که به جامعه ارائه می‌دهند.
سالاری ادامه داد: در این طرح با توجه به شرایط بیمارستان و منطقه‌ای که در آن واقع شده است، متناسب با تعرفه خدمات، ضرایب مشخصی تعریف شده و ضریب خاصی نیز برای ارتقای کیفیت خدمات درنظر گرفته شده است تا مدیران و کارکنان بیمارستانها برای ارائه خدمات بیشتر و با کیفیت بالاتر تشویق شوند.
مدیرعامل سازمان تأمین اجتماعی افزایش اختیارات مدیران درمان و روسای بیمارستانها را از دیگر مزایای این طرح برشمرد و گفت: روسای بیمارستانها و مدیران درمان استان‌ها از محل صرفه‌جویی در هزینه‌ها امکان اجرای برنامه‌هایی همچون ارتقای هتلینگ، خرید تجهیزات غیرتوسعه‌ای، جذب نیروی تخصصی و پرداخت مزایای انگیزشی به کارکنان را خواهند داشت.
سالاری در ادامه صحبت‌هایش، ابراز خوش‌بینی کرده که اجرای این طرح کیفیت خدمات را ارتقا دهد اما باید دقت داشت که همین اظهارات و دفاعیه‌ها از جهات بسیاری (کاستن از هزینه‌ها، افزایش اختیارات مدیران و اطمینان‌بخشی به مردم که سطح کیفی خدمات تنزل نمی‌کند) بسیار شبیه اظهارات مسئولان وزارت بهداشت در آستانه‌ی صدور ابلاغیه‌ی خودگردانی بیمارستان‌های دولتی است. آیا واقعاً در بیمارستان‌های دولتی، سطح کیفیِ خدمات تنزل نیافت؟ آیا نارضایتی جامعه‌ی هدف و میزانِ خدمات القایی افزایش نیافت؟ از آنجا که پاسخ این سوالات را به خوبی می‌دانیم، پس برای نگرانی طبقه‌ی کارگر از روند در پیش گرفته شده در تامین اجتماعی، اصالت و درستی معیار قائلیم. از آن مهم‌تر، ابهامات و سوالاتی از این دست است: چطور قرار است طبقِ گفته‌ی مدیرعامل سازمانِ تامین اجتماعی، مدیران بیمارستانها صرفه‌جویی کنند؟ این صرفه‌جویی از کجا فراهم می‌شود، از کاستن از سطح خدمات ارائه شده به کارگران؟ معنای پرداخت مزایای انگیزشی چیست؟ این مزایا قرار است به چه گروه‌هایی از کارکنان پرداخت شود؟ فقط به پزشکان؟ از جیب چه کسی پرداخت می‌شود؟ از جیب خالی کارگران؟!
منتقدان چه می‌گویند؟
علیرضا حیدری (فعال کارگری و کارشناس روابط کار و تامین اجتماعی) در تحلیلِ طرح اداره خودگردان مراکز ملکی تامین اجتماعی به الزامات قانون الزام نقب می‌زند و به ایلنا می‌گوید: قانون الزام، تکلیف سازمان تامین اجتماعی در خصوص ارائه خدمات درمانی را مشخص کرده؛ در کنار آن، یک آیین‌نامه اجرایی توسط دولت نوشته شده که رویه‌های اجرای درمان را تبیین می‌کند؛ در آنجا اجراکننده، ناظر و ترتیبات خرید درمان و همه مسیرها مشخص است؛ اگر این طرح در قالب آیین‌نامه‌ی اجرایی قانون الزام نگنجد و توسط مکانیسم‌های اجرایی آن تایید نشود، صرفنظر از میزان اثربخشی آن، ماهیتاً محل سوال است. من تصورم این است که باتوجه به الزامات آیین‌نامه‌ی قانون الزام، چنین طرح‌هایی باید از مسیر قانونی خود طی شود و بعد قابلیت اجرایی پیدا کند. مضاف بر اینکه در قانون برنامه و بودجه سازمان تامین اجتماعی، برای بودجه‌هایی که قرار است در سال مورد نظر صرف شود، هیات امنا یک مجوزهایی به تامین اجتماعی در حوزه درمان می‌دهد و درنتیجه، آنچه مسلم است این است که این تفاهم‌نامه با هر تفکری که پشت آن است و با فرض نیت خیر بانیان و واضعان آن، از آنجا که سیر طبیعی خود را طی نکرده و قابلیت‌های قانونی ندارد، از این محل مورد سوال و تردید است.
وی ادامه می‌دهد: سوال این است که آیا واقعاً معاونت درمان تامین اجتماعی می‌تواند این کار را انجام دهد و این چنین طرحی تدوین کرده و از آن رونمایی نماید؟ برای اینکه سیستم مدیریت بیمارستانها غیرمتمرکز باشد، رعایت یک چارچوب‌هایی لازم است که در آن سنجش‌هایی در حوزه نظارت و کارکرد و مدیریت، صورت بگیرد. ساختارها بسیار مهم است؛ اینکه چه عناصری در ساختار جدید قرار است رویه‌هایی از قبیلِ خرید خدمت یا جذب نیرو یا برون‌سپاری را انجام دهند، مهم است؛ آیا همگرایی درونی با هدف بهینه کردن مدیریت وجود دارد؟ به نظر می‌رسد چارچوب تعریف شده فقط تک‌بعدی است و به ابعاد مختلف مدیریتی توجه نشده است. در این صورت ممکن است کاهش رضایتمندی و افت کیفیت را شاهد باشیم.
حیدری علاوه بر همه اینها به موجود بودن ساختاری مشابه در وزارت بهداشت اشاره می‌کند و می‌گوید: ساختار مشابهی که در وزارت بهداشت اجرایی شده، عملاً یک ساختار شکست‌خورده است و در عمل نتایجی چون کاهش سطح خدمات درمانی و رضایتمندی مشتری، افزایش خدمات القایی و کاهش شاخص‌های سلامت را در پی داشته است.
او تاکید می‌کند: افزایش خدمات القایی با هدف سودآفرینی بیشتر و افزایش درآمد، در حوزه سلامت، مخاطره‌آفرین است؛ مثلاً یک آنژیوی قلب اضافی و القایی، بیمار را بیهوده در معرض اشعه‌های مضر قرار می‌دهد و سلامت بیمار دچار مخاطره می‌شود؛ بنابراین افزایش خدمات القایی، شاخص‌های سلامت را دچار افول می‌کند.
بدیهی‌ست که اگر درمان رایگان تامین اجتماعی را با هدف کاستن از هزینه‌های درمانی و ایجاد تعادل در منابع و مصارف سازمان به دست پزشکان بسپارند و مدیریتِ آن را برون‌سپاری کنند، کاستن از سطح کیفی خدمات، تبعیض در ارائه خدمات درمانی، نارضایتی کادر درمان و نیروهای خدماتی بیمارستانها و در نهایت، احتمال افزایش خدمات القایی، دور از انتظار نخواهد بود.
حمیدرضا اشراقی (دبیر انجمن فلسفه سلامت) در مورد طرح جدید اداره بیمارستانها در تامین اجتماعی به چند نکته اشاره می‌کند: «تیم مدیریتی، بعضاً فاقد دانش مدیریتی در حوزه سلامت و مدیریت بیمارستانی است؛ این طرح بر کمیت و میزان خدمات درمانی ارائه شده در مراکز بیمارستانی تامین اجتماعی، تاثیر منفی خواهد داشت و نگاه هزینه- فایده جانشین خواهد شد؛ نقش کنترل بودجه در بیمارستانها، بر میزان دریافتی کارکنان بیمارستانها (متاثر از بازار) اثر خواهد داشت و نارضایتی نیروی کار در پی آن خواهد آمد؛ بهترین دریافت‌های مزدی و غیرمزدی در این طرح، متعلق به تیم مدیریت اداری و پزشکان است و کارکنان دیگر هیچ نفعی نخواهند داشت چون نماینده‌ای در تیم رهبری ندارند و تیم‌های مدیریتی، کاملاً انتصابی است؛ پیش‌بینی می‌شود با نگاه کنترل هزینه‌ای، یارانه ذکر شده خیلی زود قطع خواهد شد و در نهایت اینکه، احتمال شیوع زیر میزی بالا می‌رود.
نباید فراموش کنیم در دهه‌های گذشته، «کوچک‌سازی» و «برون سپاری»، کلیدواژه‌هایی بوده‌اند که توسط آنها، خدمات ضرروری زندگی مردم از جمله آموزش و درمان به دست‌های بی‌ملاحظه و سودجوی سرمایه سپرده شده است؛ نمونه‌های بسیاری در یکی، دو دهه‌ی گذشته شاهد بوده‌ایم؛ طرح‌هایی مانند «خرید خدمات آموزشی» و «برون‌سپاری آموزش»، اصل ۳۰ قانون اساسی را مخدوش نمودند و برون‌سپاری‌های متعدد در حوزه درمان، تلاشی همه‌جانبه برای محو عملیِ اصول ۲۹ و ۴۳ قانون اساسی هستند.
حرف این است که اگر دولت دست به برون‌سپاری مدیریت درمان خود می‌زند، می‌تواند کوچک‌سازی یا افزایش مشارکت بخش خصوصی را بهانه بیاورد، اما در تامین اجتماعی که نه مال و دارایی دولت که سرمایه‌ی بین نسلی کارگران و بدون شک حق‌الناس است، چطور می‌خواهند درمان رایگان را به دستان سودجوی پزشک‌سالاری و نظام مدیریتی صرفه‌جویانه بسپارند؟!
گزارش: نسرین هزاره مقدم
