در گفت‌وگو با یک فعال صنفی پرستاری مطرح شد؛
چرا وزارت بهداشت در برابر کاهش هزینه‌های درمان بیماران مقاومت می‌کند؟/ نظام پرداخت حق دسترسی به درمان را از حاشیه‌نشینان گرفته است
تغییر نظام پرداخت کنونی کشور بر اساسFee For Service است که معایب زیادی از جمله خدمات القایی، دور کردن پزشکان از اشتغال در مناطق حاشیه شهرها و بالا رفتن هزینه‌های درمان بیماران دارد.
به گزارش خبرنگار ایلنا، نظام پرداخت حقوق در نظام سلامت کشورها یکی از مباحث محل مناقشه در کشورهای مختلف است. تاکنون ۶ روش بابت نظام پرداخت تعریف شده است که شامل کارانه (Fee for service)، حقوق ثابت Salary payment، سرانه Capitation، روش پرداخت پاداش Bonus payment، پرداخت بر اساس مدت اقامت (پرداخت روزانه)، پرداخت به ازای بیمار یا نظام پرداخت موردی Case payment و DRGs در آلمان است.
نظام پرداخت سلامت در ایران در شرایط کنونی به صورت کارانه‌ای انجام می‌شود؛ با این‌حال مباحثی بر سر تغییر نظام پرداخت کارانه‌ای به نظام پرداخت دیگری وجود دارد.
در روش کارانه‌ای پرداخت‌ها به ازای هر یک از خدمات به بیماران و تعداد آنها صورت می‌گیرد. این روش در تمام دنیا جزو روش‌های رایج محسوب می‌شود. هر یک از خدمات پزشکی یا پرستاری در بیمارستان‌ها شامل تعرفه می‌شود که تلاش می‌شود با بالا بردن تعرفه‌ها تشویق بابت ارائه خدمات صورت بگیرد.
روش DRGs در آلمان از سال ۲۰۰۴ به بعد رایج شده است. در این روش؛ پرداخت مزایا به پرسنل درمانی به مولفه‌هایی چون سن، جنس، نوع بیماری، فرآیند درمان و زمان ترخیص بیمار از بیمارستان بستگی دارد. در این روش با ورود بیمار به بیمارستان و تشخیص بیماری، یک کد تشخیص (ICD) به او تعلق می‌گیرد. فرایند درمان و تمامی مداخلات بر اساس تشخیص و راهنمایی‌های بالینی باید صورت گیرد. لذا بسته به روشی که اجرا می‌شود یک کد درمانی (OPS) برای بیمار ثبت می‌شود. این کدها به همراه سن و جنس بیمار توسط نرم‌افزار گروه ساز تجزیه و تحلیل شده و درنهایت در یک کد DRG خلاصه می‌شود. هر کد DRG نمایانگر یک ارزش نسبی بدون واحد بوده که با ضرب کردن این عدد در نرخ پایه پولی، مبلغ قابل پرداخت محاسبه می‌شود. این نحوه پرداخت باعث می‌شود تا بیمار در زمان مناسب ترخیص شده و انگیزه بیمارستان برای افزایش مدت اقامت و یا ترخیص پیش از موعد مطلوب به حداقل برسد.
کمرنگ شدن پیشگیری، کاهش کیفیت و زمان ارائه خدمت و افزایش کمیت خدمات، تمایل به سمت خدمات با تعرفه بالا و فن‌آوری پیچیده‌تر و درمان القایی (ارائه خدمت غیرضروری به بیمار) از جمله مضرات نظام پرداخت کنونی در کشور است. چون خدمات گران‌تر و بالطبع با درآمد بالاتر در مراکز بزرگ‌تر قابل وصول هستند و از آنجا که پزشکان به درآمد بیشتر تمایل دارند، مناطق دورافتاده و حاشیه‌های شهرها را ترک می‌کنند و به مراکز بزرگ‌تر می‌آیند.
مشخصات نظام پرداخت در نظام سلامت کشور
محمود عمیدی (عضو شورای مرکزی خانه پرستار) به ایلنا می‌گوید: نظام پرداخت به پرستاران و پزشکان بر اساس نظام Fee For Service صورت می‌گیرد. کارگروهی در اواخر دوره وزارت آقای قاضی‌زاده هاشمی با حضور آقای شریفی مقدم، نماینده سازمان نظام پرستاری تشکیل شده بود که ۱۳ بند را اصلاح کردند. قرار بر این بود که این اصلاحات ابلاغ شود. متاسفانه نتیجه را می‌بینیم عملاً فقط یک بند اعمال شده و نماینده سازمان نظام پزشکی زیر بار اصلاحات نرفت.
او می‌افزاید: آقای نمکی وزیر بهداشت و درمان نیز با نظام کارانه‌ای مخالف بود و در سازمان مدیریت و برنامه‌ریزی که بودند، جلساتی داشتیم و ایشان مخالفتش را بیان کرد. هر کار پزشکی تعرفه‌ای دارد و بابت هر کدام از خدمات درصدی از مبلغ به اسم جزء حرفه‌ای به حساب پزشک واریز می‌شود. سیستمی که الان در حال اجرا شدن است Fee For Service نام دارد.
این عضو شورای مرکزی خانه پرستار به معایب نظام پرداخت عملکردی اشاره کرده و می‌گوید: نظام پرداخت Fee For Service خدمات القایی پزشکی به بیماران را افزایش می‌دهد. بیماران خدماتی را دریافت می‌کنند که به آن نیاز ندارند. به خصوص بعد از اجرای طرح تحول سلامت که تعرفه‌های پزشکی به طور متوسط رشد ۱۰۰ درصدی داشت، خدمات القایی افزایش پیدا کرد.
به گفته عمیدی؛ طی سیستم پرداخت فعلی پزشکان ترجیح می‌دهند، مخارج درمان بیماران را بالا ببرند تا تعرفه بیشتری بگیرند.
بیمه‌ها به منافع بیمه‌شدگان فکر نمی‌کنند
او درباره احتمال تغییر نظام پرداخت فعلی می‌گوید: با ورود آقای نمکی به وزارت بهداشت فراخوان دادند که قرار است، نظام پرداخت جدیدی تعریف شود. پیشنهاد ما در نظام پرستاری روش پرداخت DRG است. در این نظام پرداخت، مبالغ از سوی بیماران به صورت بسته‌های خدمتی تعلق می‌گیرد. خدمات به چند گروه تقسیم می‌شوند. استانداردی برای هزینه هر بیماری در نظر گرفته می‌شود. اگر بیمارستان بتواند بیمار را با هزینه‌های کمتری درمان کند، اضافه این مبلغ را سود کرده است و اگر با هزینه بیشتری درمان کند، از جیب خودش باید خرج کند.
او ادامه می‌دهد: بیمه‌ها می‌توانند این استانداردها را تعریف کنند چراکه در اغلب کشورها بیمه‌ها مدافع حقوق بیماران هستند. البته متاسفانه در کشور ما چنین نیست و بیشتر مدافع حقوق پزشکان هستند چون اغلب خودشان پزشک هستند.
به گفته عمیدی؛ جالب اینکه بیمه سلامت در وزارت بهداشت است. بنابراین بیمه نمی‌تواند با پروژه‌هایی که وزارت بهداشت صادر می‌کند، مخالفت کند. به همین دلیل به جای اینکه بیمه‌ها از حقوق گیرندگان خدمت دفاع کنند، در برابر مسائلی که به نفع پزشکان نیست، سکوت می‌کنند.
تغییر نظام پرداخت به نفع پرستاران هزینه‌های درمان در کشور را کاهش می‌دهد
عضو شورای مرکزی خانه پرستار تصریح می‌کند: بر اساس نظام پرداخت کارانه و به علت عدم اجرای تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری، نظام پرداخت عملکردی یا قاصدک به اجرا درآمد که بسیار غیرشفاف و ظالمانه بوده است. ما پرستاری داریم که ۱۰۸ ساعت اضافه‌کاری در یک ماه داشته و باید ساعتی ۸۳۰۰ تومان بابت هر ساعت دریافت کند که حدوداً ۸۵۰ هزار تومان در ماه فقط بابت اضافه‌کاری خواهد شد درحالیکه کارانه و اضافه‌کاری که این فرد در آن ماه دریافت کرده ۸۰۰ هزار تومان بوده است. سیستم پرداختی قاصدک عدم شفافیت زیادی دارد. به هر حال هنوز نمی‌دانیم سیستم جدید که قرار است، پرداخت شود چیست. باید دید که سیستم پیشنهادی وزیر بهداشت چه مشخصاتی دارد.
عمیدی می‌گوید: پرسش اینجاست که چرا بیماران باید هزینه‌های تعرفه‌های سرسام‌آور پزشکان را پرداخت کنند؟ خیلی از هزینه‌های خدمات درمانی بیماران تنها به این علت که تعرفه به نام پزشک ثبت می‌شود، گران است. اگر تعرفه به نام پرستار ثبت شود، ارزان‌تر خواهد بود. خیلی از این خدمات را پرستاران انجام می‌دهند اما به نام پزشکان ثبت می‌شود و بیماران نیز مجبور هستند هزینه‌های بالاتر تعرفه‌های پزشکی را بپردازند. درحالیکه مثلاً اگر زایمان طبیعی که توسط ماماها انجام می‌شود، با تعرفه پزشکی محاسبه شود، ۸ برابر برای بیماران گران‌تر خواهد بود. طبق نظام پرداخت مبتنی بر عملکرد قرار است که تعرفه زایمان طبیعی را به نام پزشکان ثبت کند.
این فعال پرستاری در پایان خاطرنشان می‌کند: وعده ابلاغ یک نظام پرداخت عادلانه‌تر برای پرستاران از سوی آقای نمکی مطرح شده است. البته وزارت بهداشت دچار سیاست یک بام و دو هوا شده است. اخیراً همین وزارتخانه دستورالعمل پرداخت مبتنی بر عملکرد پزشکان را صادر کرده است که بخش دیگری از زحمات و کار پرستاران را به نام پزشکان زده است و مبالغ آن را به حساب آنان واریز کرده است. طبق سیستم پرداخت مبتنی بر عملکرد، بین ۵۰ تا ۱۰۰ درصد بسیاری از خدماتی که توسط پرستاران انجام می‌شود، به حساب پزشکان می‌رود. حتی کارهایی که به‌طور کامل توسط پرستار انجام می‌شود و پزشکان در عمل نقشی در آن ندارد. بنابراین اگر نظام پرداخت کشور تغییر کند، هم به نفع بیماران است و هم به نفع بیمه‌ها که بابت هزینه‌های سرسام‌آور درمان عملاً به ورطه ورشکستگی سوق داده شده‌اند.
