دولت در حوزه درمان اندیشه بلندمدت ندارد/ اما و اگرهای بیمه پایه اجباری سلامت

به گزارش خبرنگار ایلنا، یک یادآوری قانونیِ تکراری اما مهم: «اصل ۲۹ قانون اساسی دولت را مکلف کرده است که آحاد جامعه را تحت پوشش خدمات بیمه‌ای ببرد؛ آنهم از محل منابع عمومی و منابع حاصل از مشارکت مردم.» منظور از منابع حاصل از مشارکت مردم مالیات‌های مستقیم و غیرمستقیم است. منظور قانون‌گذار از تفکیک منابع عمومی از درآمدهای حاصل از مشارکت مردم، تمایر قائل شدن میان منابع حاصل از فروش نفت، گاز و... با منابع حاصل از مالیات و... است؛ به هر روی دولت مکلف است که از این محل‌ها مردم را تحت پوشش خدمات بیمه‌ای ببرد. 

هم اکنون حدود ۱۴ میلیون نفر از جمعیت کشور تحت پوشش تامین اجتماعی هستند و حدود ۴۰ میلیون نفر هم از ناحیه سازمان بیمه سلامت برخی خدمات درمانی را دریافت می‌کنند؛ در جمع حدود ۵۴ میلیون نفر. در نتیجه حدود ۲۹ میلیون نفر از جمعیت کشور تحت پوشش هیچ نوع بیمه‌‌ای قرار ندارند. سازمان بیمه سلامت به عنوان رقیب سازمان تامین اجتماعی تلاش می‌کند که با دریافت هزینه‌های پایین بابت صدور دفترچه بیمه و دریافت نکردن حق بیمه یعنی روالی که در سال‌های گذشته در پیش گرفته، جمعیت وسیعی را تحت پوشش خدمات خود ببرد. 

طبق آمار سازمان بیمه سلامت از ۴۰ میلیون ایرانی تحت پوشش این بیمه ۳۴ میلیون نفر به صورت رایگان بیمه شده‌اند. این امر نشان می‌دهد که سازمان بیمه سلامت از طریق کارگزاری‌های خود با سرعت بالایی کار بازاریابی را به خوبی انجام داده است. در مقابل سازمان تامین اجتماعی نتوانسته توفیق چندانی در گسترش جامعه بیمه‌شدگان خود داشته باشد. این امر تنها به ثبت نام رایگان برای افراد فاقد وسع مربوط نمی‌شود؛ بلکه به تعطیلی صنایع و قطع رابطه استخدامی میان کارگر و کارفرما در شرکت‌هایی که کد کارگاهی دارند و باید مستخدمان خود را تحت پوشش تامین اجتماعی ببرند، هم مربوط می‌شود. طبق آمار سازمان تامین اجتماعی تا پایان سه ماه اول سال ۹۷ نسبت به دوره مشابه سال قبل، جمعیت بیمه‌پردازان این سازمان تنها ۲,۵۷ درصد افزایش داشته است. 

با چنین وصفی بیمه سلامت به نسبت تامین اجتماعی از لحاظ کمی موفق‌تر بوده است. وزارت بهداشت هم تلاش می‌کند تا سطح رضایت‌مندی از خدمات بیمه سلامت را گسترش دهد؛ اما در این مورد تردیدهایی وجود دارد؛ از جمله کافی نبودن بودجه سلامت کشور. بودجه سال ۹۸ سازمان بیمه سلامت ۱۲ هزار میلیارد تومان است. بودجه وزارت بهداشت هم ۸۸ هزار میلیارد تومان است. 

این در حالی است که مصارف بیمه سلامت بیشتر از این رقم‌‌هاست و این سازمان دچار کسری بودجه است؛ آنهم در زمانی که دولت قصد دارد از ۱۳ آبان ماه نظام «بیمه پایه اجباری سلامت» را به استناد آیین نامه «بیمه پایه اجباری سلامت و ارزیابی وسع» که 10 شهریور ماه در دولت تصویب شد، مستقر کند.

با این هدف که کاستی‌های بودجه‌ای بیمه اجباری سلامت را ملموس کنیم بهتر است که به اعداد نظری افکنیم. 

«اکبری» مدیرکل بیمه سلامت استان گیلان به تازگی اعلام کرده است که هزینه روزانه بیمه سلامت این استان برای درمان افراد تحت پوشش، یک میلیارد و ۳۲۵ میلیون تومان است که به این ترتیب باید به صورت ماهانه ۳۹ میلیارد و ۵۰۰ میلیون تومان بودجه کنار گذاشته شود. پس تنها در استان گیلان باید ۴۷۴ میلیارد تومان بودجه کنار گذاشته شود. اگر این هزینه را به صورت متوسط در ۳۱ استان کشور ۵۰۰ میلیارد تومان در نظر بگیریم؛ هزینه‌های بیمه سلامت به حدود ۱۵ هزار و ۵۰۰ میلیارد تومان می‌رسد؛ اما از آنجا که صدور دفترچه بیمه سلامت برای تمام گروه‌های جامعه رایگان نیست و افرادی که کفایت وسع دارند باید برای هر نفر در سال ۲۶۴ هزار پرداخت کنند، بخشی از هزینه‌ها جبران می‌شود. 

سازمان بیمه سلامت بر بستر کسری بودجه 

مرکز پژوهش‌های مجلس سال گذشته با اشاره به افزایش ۱۱ درصدی بودجه سازمان بیمه سلامت به نسبت سال ۹۷، ضمن ابراز مخالفت با افزایش اعتبارات سازمان بیمه سلامت اعلام کرد که این نهاد بیمه‌گر با احتساب درآمد حدود ۶ هزار میلیارد تومانی از محل ۱ درصد مالیات بر ارزش‌افزوده (ارائه خدمات سطح یک روستاییان)، حق بیمه صندوق کارکنان بیمه سلامت، سایر اقشار و هدفمندی یارانه‌ها در مجموع ۱۸ هزار میلیارد تومان درآمد دارد و لذا نیاز به بازنگری در اعتباراتش نیست. 

با این همه «طاهر موهبتی» رئیس سازمان بیمه سلامت با اشاره به مخالفت مرکز پژوهش‌ها گفت که اگر افزایش اعتبارات اتفاق نیفتد ۵ هزار و ۶۰۰ میلیارد تومان کسری بودجه به وجود می‌آید. به هر شکل این سازمان دچار کسری بودجه است و طرح فوق بر بستر همین کسری بودجه می‌غلتد. 

تجربه نشان داده است که دولت اگر در ادامه کار از تامین هزینه‌های بیمه سلامت اجباری بازبماند، هزینه‌های آن را به نحوی از بیمه‌شدگان دریافت می‌کند. در سال‌های گذشته دفترچه بیمه سلامت برای اقشار فقیر جامعه به رایگان صادر می‌شد اما سال گذشته «ایرج حریرچی» سخنگوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با اشاره به ضرورت ارزیابی کفایت وسع افراد خبر داد: «برای افرادی که در آزمون وسع مالی برای صدور دفترچه رایگان بیمه سلامت ایرانیان پذیرفته نشوند باید به ازای هر ماه ۲۰ هزار تومان پرداخت کنند که مجموع سالانه آن حدود ۲۴۰ تا ۲۴۵ هزار تومان می‌شود.» در نتیجه یک خانوار ۴ نفره باید برای یک سال باید ۹۸۰ هزار تومان پرداخت کند. 

در حال حاضر با توجه به تعطیلی کارگاه‌ها خانوارهایی وجود دارند که توان پرداخت ۹۸۰ هزار تومان یا بیشتر را ندارند. در نتیجه قید درمان دولتی را می‌زنند. این موجب می‌‌شود که ضرر بیشتری بدهند و با سرعت بیشتری به خاطر هزینه‌های درمان به زیرخط فقر هل داده شوند. با این همه از افرادی که در آزمون عدم عدم کفایت وسع تایید شوند، حمایت می‌شود. 

براساس آیین‌نامه بیمه اجباری سلامت و ارزیابی وسع «تمام افراد بیمه نشده و تمامی روستاییان و عشایر فاقد بیمه، تحت پوشش بیمه سلامت قرار می‌گیرند» در همین حال «حق بیمه خانواده‌هایی که مجموع درآمد و دریافتی آن‌ها بر اساس ارزیابی وسع کمتر از ۴۰ درصد حداقل حقوق و دستمزد مصوب شورای عالی کار است یا بر اساس وضعیت مالی در یکی از دهک‌های درآمدی یک و دو و سه قرار دارند، به صورت کامل توسط دولت پرداخت می‌شود.» 

دولت با ثبت‌نام رایگان افراد که با عدم بررسی کفایت وسع افراد منجر به انحراف از اهداف عالی بیمه سلامت شد، کاری کرد که هزاران میلیارد تومان کسری بودجه بر دست این سازمان بماند و بدهی آن تا پایان سال گذشته به ۸ هزار میلیارد تومان برسد. حال به نظر می‌رسد که از آن روزها فاصله گرفته و می‌خواهد انحراف را به کمترین میزان خود برساند. این نکته در حال حاضر یک دورنماست و مشخص نیست که دولت به هدفش که ارائه خدمات درمانی رایگان به میلیون‌ها نفر شاملِ کارگر، دست فروش، بازنشسته، کشاورز، دامدار و... است، برسد؛ ضمن اینکه اجبار به مراجعه به  بیمارستان دولتی از سوی دارندگان این دفترچه بیمه به نارضایتی آنها منجر می‌شود. 

خوشحالم که دولت پس از ۵ سال به حرف ما رسید

«اکبر قربانی» عضو کارگروه درمان هیات امنای سازمان تامین اجتماعی که منتقد طرح تحول نظام سلامت است و آن را یک چاه ویل توصیف کرده است با احتیاط از بیمه اجباری سلامت استقبال می‌کند. او با اشاره به عللی که به ناکارآمدی طرح تحول نظام سلامت انجامید، گفت: سال ۹۳ که طرح بیمه سلامت ایرانیان مطرح شد نمایندگان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در نشست‌های کارگروه درمان شرکت کردند تا نقطه نظرات خود را بیان و توصیه‌‌های ما را بشنوند. یکی از مباحث اصلی در آن جلسات ساز و کارهایی بود که از سقوط طرح جلوگیری می‌کردند. ما از آنها پرسیدیم: حالا که می‌خواهید با اجرای بیمه سلامت عده‌ای را به رایگان بر روی سفره درمان کشور بیاورید، چه ساز و کارهایی را برای تامین منابع آن اندیشیده‌اید؛ پاسخ دادند: «این مهم‌ترین برنامه آقای روحانی است و ایشان گفته‌اند به هر نحوی که شده آن را به سرانجام می‌رسانم.» 

وی افزود: همان موقع فهمیدیم که حساب و کتابی پشت برنامه دولت نیست. به همین خاطر توصیه کردیم بودجه‌ای موثر برای این کار پیش‌بینی کنند و بیهوده وارد میدان نشوند. متاسفانه آمدند و میلیون‌ها نفر را به بدون دریافت حق بیمه بر سر سفره درمان کشور نشاندند؛ افرادی که بعضا دست‌شان به دهان‌شان می‌رسید و چند خودرو و خانه داشتند. خوشحالم که دولت پس از ۵ سال به حرف ما رسید؛ اما ناراحتم از اینکه منابع کشور برای درمان رایگانِ پولدارها اختصاص یافت. همان موقع به دولت گفتیم که افرادی را که مستحق درمان رایگان هستند تحت پوشش ببرید اما گوششان را پنبه گذاشته بودند و چشمشان را در ابعاد تبلیغاتی طرح تحول نظام سلامت و بیمه سلامت ایرانیان فرو کرده بودند. 

عضو کارگروه درمان هیات امنای سازمان تامین اجتماعی با بیان اینکه دولت در حوزه درمان اندیشه بلندمدت ندارد، گفت: همین حالا هم اگر الزام‌های کار را رعایت نکنند خیلی زود به بن‌بست می‌خورند و نظام سلامت کشور را در چاه دیگری می‌اندازند؛ با این تفاوت که دیگر هیچ امیدی به درآمدن از این چاه‌ وجود ندارد. نکته دیگری که دولت باید مدنظر داشته باشد بازگشت نظام سلامت به اهداف برنامه پنج ساله پنجم توسعه است. یعنی اینکه علاوه بر گسترش پوشش‌های بیمه‌‌ای باید برای هر ایرانی یک پرونده الکترونیک درمان راه انداخت. این خود جلوی مشکلات بعدی که مافیای درمان ایجاد می‌کند و سوءاستفاده‌هایی که می‌شود را می‌گیرد. نکته بعدی این است که برای دریافت‌کنندگان خدمات گروه بندی تعریف شود. نمی‌توان همه روستاییان یا عشایر را به رایگان تحت پوشش بیمه برد؛ چراکه برخی از آنها با وجود روستانشینی؛ صاحب کسب و کار و مال و مکنت هستند و می‌توانند هزینه‌های درمانشان را پرداخت کنند. برای حفظ حیات بیمه اجباری سلامت باید نظام شناسایی قوی و مدرن داشت. 

قربانی با بیان اینکه هدف از گسترش پوشش بیمه سلامت در برنامه پنج ساله ششم توسعه این بود که پرداخت از جیب بیمه‌شدگان کاهش یابد، افزود: همچنین قرار بود که تعرفه‌ها یکسان‌سازی شوند؛ اما این اتفاق‌‌ها نیفتاد و شاهد زوال آن هستیم. در چنین شرایطی دولت می‌خواهد با ارائه طرح بیمه اجباری سلامت نقابی دیگر به چهره طرح بپوشاند و آبرویی برای خود بخرد اما باید الزام‌ها را رعایت کند. اینکه دولت می‌خواهد پرداخت حق بیمه را برای عده‌ای اجباری کند خوب و امیدبخش است اما باید تمام جنبه‌ها را درنظر داشت. 

وی افزود: اگر فردی وجود دارد که درآمدش در سطح حداقل دستمزد بود می‌توان درصدی از هزینه‌های درمان وی را به صورت یارانه پرداخت و اینگونه به او کمک کرد. از این جهت سطح‌بندی افرادی که می‌خواهند وارد این سفره شوند بیش از اندازه مهم است. از سویی در روستاها خانوارهایی را داریم که با یارانه‌ نقدی زندگی سر می‌کنند و هیچ درآمد دیگری ندارند و اگر بخواهیم آنها برای دریافت هزینه‌های درمان و بیمه تحت فشار بگذاریم، قید سلامت خود را می‌زنند.   

دولت نباید به بافت بیمه‌گری تامین اجتماعی دست بزند

عضو کارگروه درمان هیات امنای سازمان تامین اجتماعی با بیان اینکه در این میان دولت نباید به ساز و کارهای بیمه‌گری در تامین اجتماعی خللی وارد کند، افزود: چون دولت می‌خواهد جماعتی را تحت پوشش خدمات خود ببرد، نمی‌تواند از سازمان تامین اجتماعی بخواهد که ساز وکارهای بیمه‌گری خود را تغییر دهد. دولت نباید اصولی را که در این سازمان پابرجاست از میان ببرد و نباید به بافت این نهاد بیمه‌گر پایه دست بزند. اینگونه تامین اجتماعی از آزادی برخوردار است و می‌تواند به تکالیف خود عمل کند. 

وی در پاسخ به این پرسش که آیا ارائه چنین طرح‌هایی به افزایش کیفیت درمان در بخش دولتی منتهی می‌شود تا بیمه‌شدگان از خدمات رضایت داشته باشند، گفت: نمی‌تواند اینگونه باشد. در ابتدای اجرای طرح تحول نظام سلامت رضایتی از خدمات به وجود آمد؛ آنهم صرفا در بیمارستان‌ها و نه در درمانگاه‌ها و مراکز کلینیکی و پارکلینکی. در حوزه بستری اما رضایتی وجود داشت اما در حال حاضر در هیچ یک از بخش‌ها رضایت وجود ندارد. دولت تمرکز خود را در بخش بستری گذاشته است و تعداد تخت‌های مراکز خود را افزایش می‌دهد اما به درمان سرپایی نمی‌پردازد. این در حالی است که مطابق پژوهش سازمان تامین اجتماعی کمتر از یک درصد از مراجعان به بخش سرپایی کارشان به بستری شدن می‌‌کشد. درمان سرپایی از این جهت حائز اهمیت است که هزینه‌های گزافی از جیب بیماران می‌گیرد. 

قربانی با بیان اینکه ۹۰ درصد از خدمات درمانی به صورت سرپایی ارائه می‌شوند، گفت: دولت باید تعرفه‌های فعلی درمان در بخش بستری را به بخش سرپایی هم تسری دهد. این البته کار مشکلی است چراکه پزشکان و مافیای درمان زیربار نمی‌روند. از این جهت یکسان‌سازی تعرفه‌ها حائز اهمیت است و به افزایش رضایت بیمه‌شدگان منتهی می‌شود. از سوی دیگر مراکز درمان دولتی بعداز ظهرها تعطیل هستند و تنها صبح‌ها خدمات خود را ارائه می‌کنند. کیفیت ویزیت آنها هم پایین است؛ یعنی پزشکان زمانی را که باید برای ویزیت اختصاص دهند تا علائم بیماری و شدت آن را تشخیص دهند کوتاه می‌‌کنند. در ضمن مراکز درمانی دولتی به جایی برای بازاریابی پزشکان عمومی و متخصص تبدیل شده‌اند. آنها بیماران را به مطب‌های خود ارجاع می‌دهند و می‌گویند اگر معاینات کامل می‌خواهید باید به مطب مراجعه کنید!  

وی با بیان اینکه اگر دولت خدمات درمانی خود را از زمان بیمه کردن متقاضیان تا تشکیل پرونده الکترونیک و اتمام مراحل درمان به صورت یک پکیج درنیاورد، توفیقی در ماموریتش حاصل نمی‌کند، گفت: مردم برای درمان یک درمان سرپایی مثلا سرماخوردگی حاد و یا یک بیماری پوستی باید چند نوع آزمایش بدهند. این آزمایش‌ها هزینه فراوانی را به آنها تحمیل می‌کند و این به نفع دولتی که به دنبال عدالت در بخش درمان است، نیست. این روند تنها نارضایتی را تشدید می‌کند و منابع کشور را به همان چاهِ ویل معروف سرازیر می‌کند. 

به امید درمان در بخش خصوصی 

نظام درمان کشور در آینده باید چالش‌های بزرگ‌تری را از پیش رو بگذارند. از این رو نیاز به استقرار یک سیستم چندوجهی دارد و نه تک بعدی دارد. در حال حاضر مراجعان به بیمارستان‌های دولتی یا تامین اجتماعی چشم به درمان در بخش خصوصی دارند. اینکه از سرناچاری به این مراکز مراجعه می‌کنند، نشان از رضایت آنها ندارد؛ هرچند که اینگونه می‌نماید!  

گزارش: پیام عابدی