جایگاه پرستاران در نظام بهداشت، درمان و سلامت کشور؛ چالش‌ها و راهکارهای پیش رو

به گزارش ایلنا، متن یادداشت علی ربیعی به این شرح است:

سوم بهمن‌ماه سال‌جاری مقارن با ولادت حضرت زینب‌کبری (س) به نام تلاشگرانی مزین گشته است که حضرت زینب کبری بزرگ بانوی اسلام را سرمشق و سرلوحه کار و فعالیت خود قرار داده‌اند. تقارن مبارک سالروز ولادت حضرت زینب کبری(س) و روز پرستار در تقویم رسمی کشورمان، امتداد مسیر صبر و استقامت ایشان است و امروز پرستاران کشورمان با تأسی از این الگوی بی‌بدیل، خود نمونه‌ای از صبر را در مسیر نظام بهداشت و درمان کشور به نمایش گذارده‌اند. پرستاران شریف همواره با تحمل زحمات فراوان و رنج‌های ناشی از بیمارداری، الگویی شایسته برای دیگران هستند. به همین مناسبت در این نوشتار می خواهم به برخی از مسایل و معضلات مرتبط با جامعه پرستاری بپردازم. به امید آنکه فتح‌ بابی باشد برای نظریه پردازی صاحب نظران و اندیشمندان این حوزه . اعتقاد دارم برنامه یا برنامه های موفق از دل نظریه پردازی‌ها تولد می‌یابند؛ موضوعی که به شدت در برنامه ریزی های ما کاملا خلا آن محسوس است.

سلامت یکی از اساسی‌ترین حقوق هر جامعه و محور توسعه است. تنها در یک جامعه سالم می‌توان انتظار داشت آحاد مردم از نعمت رفاه و خوشبختی بهره‌مند شوند. تضمین تحقق چنین امری، وظیفه  نظام بهداشت و درمان کارآمد می‌باشد و در چنین نظامی، پرستاری حرفه‌ای است که تاثیر بسزایی در حفظ و تامین و ارتقای سلامت جامعه دارد و بی‌توجهی به این حرفه، بی‌توجهی به سلامت جامعه است. برنامه‌ها و سیاست‌های سلامت، بهداشت و پزشکی در هر جامعه بیش از هر امری به پیاده‌سازی و اجرای دقیق نیازمند است و نیروی انسانی کارشناس و دست اندرکاران این حوزه  بویژه جامعه پرستاری  عهده دار این مسوولیت هستند و بدون وجود آنان موفقیت و بهبود در این زمینه به دست نمی آید. جدا از جامعه پزشکان، پرستاران قشری هستند که سهم بزرگی در جامعه بهداشت و سلامت کشور بر عهده دارند و بار مسوولیت و زحمت آنان فزاینده و بی پایان است؛ اما علی رغم تلاش های صورت گرفته طی سالهای اخیر و تدوین برخی مقررات حمایتی برای این حرفه مقدس، هنوز  راهی طولانی تا رسیدن به سطح استاندارهای جهانی در پیش است و مشکلات عدیده ای در ارتباط با حل مشکلات و بهبود وضعیت کاری و معیشتی پرستاران به چشم می خورد که باید در نظام بهداشت و درمان، یکبار برای همیشه مورد توجه جدی قرار گیرد به گونه ای که بتوانیم شان اجتماعی شایسته ای برای آنان قائل شویم:

•  ساعت های کاری زیاد برای پرستاران که بیش از همه به نیرو، انرژی و انگیزه برای کار نیاز دارند، باری طاقت فرسا است که توان کاری آنان را بسیار پایین می آورد. در حال حاضر برای تامین نیروی انسانی در خدمات پرستاری، مولفه هایی مثل  نوع و وخامت بیماری، تعداد تخت ، سطح وابستگی بیمار، ترکیب مهارت رده های مختلفی که مراقبت را ارایه می دهند در نظر گرفته نمی شود و در بسیاری از بیمارستانها پرستاران به دلیل وضعیت معیشتی نامناسب و یا کمبود کادر ، مجبور به  چند شیفت کاری هستند که این مسئله هم سلامت پرستار و هم سلامت بیمار را به مخاطره می اندازد و قابل چشم پوشی نیست.

•  نگرش حرفه‌ای مدرسان پرستاری ایران با وضعیت ایده آل فاصله بسیاری دارد و تصویر دانشگاهی که توسط اساتید پرستاری ارائه می‌شود با تصویر بالینی پرستار همسان نیست. دانشجویان پرستاری نیز نگرش مناسبی به حرفه خود ندارند به طوری که پرستاری را یک شغل می‌دانند، نه یک حرفه مشخص و در حال تکامل. محیط دانشگاهی هم به نوبه خود نه تنها توسعه‌دهنده تفکر انتقادی نیست بلکه در مواردی به عنوان عامل سرکوب‌کننده نیز مطرح می‌شود.

•  پزشک محور بودن نظام سلامت ما باعث اولویت یافتن درمان بر پیشگیری شده است و پزشکان عمدتادرگیر درمان هستند و نه پیشگیری. در حالی که تیم محور بودن باعث می شود جایگاه تخصصی پرستاران نیز تحت الشاع قرار بگیرد.تاکید بیش از اندازه روی درمان و ساختار اجتماعی جامعه ایرانی که به پیشگیری اهمیت نمی دهد باعث می شود جایگاه کادرهای درمانی متخصص نظیر پزشکان ارتقاء یابد و برخی کادرهای مرتبط با بهداشت عمومی و مراقبت های اولیه نظیر پرستاران جایگاه نازل تری بیابند.

•  عدم تناسب ساختار مدیریت پرستاری با تعریف جامع ، عدم اجرای قوانین تعرفه گذاری خدمات بالینی پرستاری،نبود تعریف مشخص از نقش پرستار در سیاستگذاری ها، حاکمیت بالینی و در نهایت فقدان رشته های تخصصی تکمیلی پویا در حوزه بالینی پرستاری.

"تیم درمان" بدیلی عادلانه برای پزشک محوری

•  به طور عقلایی در حرفه ای که افراد به شکل گروهی  و سلسله وار همچون یک زنجیره کار می کنند و خروجی نهایی کارشان تحت تاثیر تلاش همه اعضای تیم است احساس عدالت بین اعضای آن تیم ، بر اساس میزان دستمزد هر فرد - ولو دستمزد بالا مشخص نمی شود بلکه در مقایسه دستمزد افراد درون تیم سنجش می شود. بنابراین کاهش شکاف دستمزد بین پزشکان و پرستاران در ایجاد احساس عدالت اجتماعی و روانی کادر پرستاری بسیار مهم است  و این احساس عدالت و  رضایت رابطه مستقیم و معناداری با کارکرد و خروجی نظام بهداشت و درمان دارد . بی تردید  درمان نابرابری ها در بین کادر درمان مسئله مهمی است که باید در نظام بهداشت و درمان بدان پرداخته شود. مشروعیت توزیع نامناسب درآمدها در بین اعضای کادر درمان در رده های منختلف شغلی  و حرفه ای، نشات گرفته از فقدان نگاه متوازن و عادلانه به جایگاه و منزلت آنها در خروجی این نظام و  عدم استفاده از  همه ظرفیت های ایجاد شده در قوانین مرتبط با نظام بهداشت و درمان کشور است. نکته مهم اینجاست که نظام های بهداشت و درمان در همه جای دنیا به شدت هزینه بر هستند و کشورهای توسعه یافته با اجرای قوانین و رویه های کنترلی و طراحی گایدلاین ها قادر به پایدارسازی منابع مالی و توزیع عادلانه درآمدهای ناشی از ارایه خدمات درمانی در بین همه اعضای تیم درمانی شدند در حالی که در کشور ما معمولا گزینه "تزریق منابع مالی بیشتر " جایگزین "اصلاح شیوه توزیع درآمدها " انتخاب می شود. نظام بهداشت و درمان کشورمان از این منظر به شدت مشکل دارد. علاوه بر این ساختار اجتماعی و فرهنگی جامعه ایرانی که  تاکید بیش از اندازه به بحث درمان در مقابل پیشگیری دارد نیز به پررنگ تر شدن جایگاه پزشکان و کمرنگ ماندن شان و جایگاه پرستاران و سایر کادر های درمان مرتبط با مسائل بهداشت عمومی دامن زده است. همین تقسیم جایگاهها در دراز مدت بر توزیع درآمدها تاثیر گذارده است . به عبارت دقیق تر  شکاف درآمدی میان پرستان و پزشکان را می توان محصول تاکیدات نظام اجتماعی و فرهنگی هم دانست.  

•  جاری نشدن قوانین موجود پرستاری، نبود زیرساختهای تشکیلاتی لازم برای ایفای نقش بایسته پرستاران در ساختار تشکیلاتی ، عدم ایفای نقشهای مدیریتی بیمارستانی توسط پرستاران، واگذاری برخی نقشهای پزشک به پرستار و فاصله آموزش و بالین از سایر چالش های این قشر زحمتکش جامعه می باشد. بدون شک هنوز  ظرفیت های ایجاد شده در قوانین را اجرا نکرده ایم. برای مثال تحول مرحله به مرحله از مراقبت های اولیه سلامت، محوریت پزشک خانواده در نظام ارجاع ،سطح بندی خدمات و خرید راهبردی خدمات و پرداخت مبتنی بر عملکرد هنوز به صورت جامع اجرا نشده اند.

نتیجه ای که از بیان فهرست مشکلات ساختاری و نهادی نظام بهداشت و درمان حاصل می شود این است که ارتقای رضایت  مندی کادر درمان در هر رده شغلی و افزایش کیفیت خروجی های این نظام فقط با تقویت منابع مالی یا افزایش پرداختها امکانپذیر نیست و این راه حل ها فقط به شکل تسکینی و  در کوتاه مدت تاثیر مثبت دارند.  از دیدگاه جامعه شناسی، روابط قدرت در هر جامعه ای از جمله جامعه بهداشت و درمان، تعیین کننده نظام توزیع مواهب و پاداش ها بین گروههای مختلف است و وقتی روابط قدرت نابرابر باشد تزریق منابع مالی جدید و هر اقدام مالی دیگر در نهایت به نفع گروههای پرقدرت می شود. متاسفانه  ساختار قدرت در نظام بهداشت و درمان ایران مبتنی بر اقتدار بلامنازع پزشکان است. این اقتدار بلامنازع ممکن است برای پزشکان خوب باشد اما وقتی از موضع دولت به عنوان نماینده خیر جمعی مردم، و مدافع حقوق شهروندان  از جمله پرستاران به مسئله بنگریم این رابطه مبتنی بر قدرت در بیمارستانها، به نفع نظام بهداشت و درمان نیست و در نهایت بیماران هم متضرر می شوند. بنابراین لازم است جایگاه پرستاران در کادر درمانی تصریح و سهم آنها در خروجی درمان مشخص گردد. پرستاران نباید به عنوان بخش فرعی فرایند درمان بلکه یکی از بازیگران اصلی و با سهم تصریح شده و مشخص در درمان به رسمیت شناخته شوند. پرستاران نیازمند آن هستند که جایگاهی قابل مقایسه با همکاران خود در سطح بین المللی بیابند. عادلانه نیست که درآمد سایر کادرهای  درمانی و بالاخص پزشکان با درآمدهای پزشکان در سطح بین المللی مقایسه شود و درآمد پرستاران در چنین سطحی  مقایسه نشود.

با توجه به گستردگی کادر پرستاری و خدمات متنوعی که این کادر ارایه می‌دهد و میزان ارتباطی که با بیماران و مراجعه‌کنندگان دارند لازم است مشکلات آنها به عنوان یکی از زنجیر ه‌های اصلی پروسه بهداشت و درمان، به‌طور جدی مطابق با استانداردهای این حرفه مرتفع گردد.امیدوارم نگاه مسئولان دستاندرکار به حرفه پرستاری به‌گونه‌ای باشد تا معضلات را از سر راه برداشته و منجر به انگیزه و علاقه بیشتر افراد به شغل پرستاری شود. چراکه افزایش کیفیت کار پرستاری، باعث ارتقای سطح خدمات رسانی در مجموعه‌های درمانی و بیمارستانی و کوتاه شدن طول دوره درمان بیماران می‌شود.

درمان، فعالیتی بسیار تخصصی است و همه اعضای ‹‹ تیم درمان›› باید آموزش های تخصصی با کیفیت دریافت کنند و از منظر تخصص و احترام به تخصص نباید بین اعضای تیم تبعیضی وجود داشته باشد. بدون تردید اهمیت دادن به پرستاران علاوه بر اینکه شایسته شان و جایگاه ایشان است می توان هم زمان به ارتقای کیفیت درمان و کاهش هزینه نظام درمان نیز کمک کند. بزرگترین اشتباه ما این است که مشکلات پرستاران در نظام بهداشت و درمان کشور را جدای از سایر مشکلات بررسی می کنیم. واقعیت این است که ما در نظام درمان با ‹‹ تیم درمان ››سر و کار داریم . تیم درمان شامل تخصص های مختلف با وظایف گوناگون است که همه باید در کنار یکدیگر با احساس عدالت بدون تبعیض و با شان و منزلت کافی و دست آورد مادی عادلانه کار کنند. بنابراین عدالت نقش بسیار تعیین کننده ای در سرنوشت و نتیجه درمان دارد. تیمی که در آن احساس عدالت وجود نداشته باشد نتیجه خوبی کسب نمی کند. اگر بخواهیم بدانیم فقدان احساس عدالت در تیم درمان از جمله پرستاران از کجا نشات می گیرد باید مشکلات ساختاری شکل گرفته در دهه های مختلف را درک کنیم.

اگر بپذیریم که پرستاری فراتر از شغل است بنابراین باید قبول کنیم تا زمانی که پرستار در کنار بیمار قرار می گیرد، فکر و دغدغه ای جز بیمار و خدمتی که لازم است ارائه بدهد،نداشته باشد. به عبارت بهتر، وضعیت پرستاری و سیستم پرستاری باید به یک تعالی علمی، پژوهشی، عملکردی و تخصصی برسد و در کنار آن هم تنوع خدمات پرستاری در زمینه های مختلف وجود داشته باشد که ارائه خدمات، بهتر صورت گیرد. بناتراین ما می توانیم با اهمیت دادن بیشتر به پرستاران و جایگاه آنها در نظام درمانی وضعیت عادلانه تری فراهم کرده و ضمن کاهش هزینه هاکیفیت سلامت را هم ارتقاء دهیم.

علی ربیعی

وزیر تعاون، کار و رفاه اجتماعی