مرکز پژوهش‌های مجلس شورای اسلامی اعلام کرد:
اجرای طرح تحول سلامت سازمان تامین اجتماعی را تحت‌فشار قرار داد/ بیمه‌های درمانی سلامت‌نگر نیستند
مرکز پژوهش‌های مجلس شورای اسلامی در گزارش‌های جداگانه‌ای، تایید کرد که به دلیل افزایش هزینه‌های‌ناشی از اجرای طرح تحول سلامت، صندوق‌های بیمه‌های اجتماعی و به ویژه سازمان تامین اجتماعی در فاصله زمانی سالهای ۹۲تا ۹۶ متحمل بارسنگین مالی شده‌اند.
به گزارش خبرنگار ایلنا، مرکز پژوهش‌های مجلس شورای اسلامی در گزارش‌های جداگانه‌ای، تایید کرد که در بازه زمانی ۹۲ تا ۹۶ اجرای طرح اجرای طرح تحول سلامت، صندوق‌های بیمه‌های اجتماعی و به ویژه سازمان تامین اجتماعی را متحمل بارسنگین مالی کرده‌است.
در گزارش نخست مرکز پژوهش‌های مجلس شورای اسلامی که به عملکرد بخش درمان سازمان تأمین اجتماعی در فاصله سالهای ۹۲ تا ۹۶ مربوط می‌شود؛ آمده است: در نتیجه اجرای طرح تحول سلامت هزینه‌های درمان سازمان تامین اجتماعی در سال ۹۵ نسبت به سال ۹۲ حدود ۱۵۲ درصد رشد داشته است.
در ابتدای این گزارش آمده است؛ گزارش حاضر نگاهی بر عملکرد بخش درمان سازمان تأمین اجتماعی در سالهای ۱۳۹۲تا ۱۳۹۶ دارد. در سال ۱۳۹۵ در حدود ۴۴ میلیون نفر تحت پوشش درمان سازمان تأمین‌اجتماعی قرار داشتند.
این سال بخش درمان غیرمستقیم با عقد قرارداد خرید خدمت با ۸۲۴ بیمارستان، ۲۱۱۵ مرکز کلینیکی، پاراکلینیکی و بهداشتی و درمانی دولتی و غیر دولتی و۲۳۵۶۴ پزشک و دندانپزشک مستقل، خدمات مراقبت درمانی مورد نیازجمعیت تحت پوشش را تدارک دیده است.
هزینه‌های درمان سازمان تأمین اجتماعی در سال ۱۳۹۲ بالغ بر ۱۱ هزار میلیارد ریال بوده است که این رقم در سال ۱۳۹۳ به رقم ۱۱۸ هزار میلیارد ریال، در سال ۱۳۹۴ به ۱۶۱ هزار میلیارد ریال و در سال ۱۳۹۵ به ۱۹۶ هزار میلیارد ریال رسیده است. بررسی وضعیت بخش درمان سازمان در این سال‌ها نشان می‌دهد طی سالهای ۱۳۹۳ و ۱۳۹۴ شاهد رشد یک باره هزینه‌ها بوده‌ایم.
ازعلل اصلی این افزایش هزینه‌ها می‌توان به افزایش‌هزینه‌های ناشی ازاجرای طرح تحول سلامت و اجرای کتاب جدید ارزش نسبی مراقبت‌های سلامت، تغییر نظام پرداخت به پزشکان مقیم و مناطق محروم، رشد تعرفه‌های بخش سرپایی و بستری، افزایش قیمت اقلام وارداتی نظیر تجهیزات پزشکی، دارویی، رشد تعداد بیمه‌شدگان و راه اندازی مراکز جدید و... نیز اشاره کرد.
درمجموع در سال ۱۳۹۳ از محل طرح تحول در حدود ۱۱۹۸ میلیارد ریال بار مالی به سازمان تحمیل شده است و این رقم در سال ۱۳۹۴ نیز در حدود ۴۴۴۴۴ میلیارد ریال است.
بدون شک پیامد این موضوع موجب تأخیر در پرداخت مطالبات مراکز تشخیصی درمانی طرف قرارداد و نارضایتی بیمه‌شدگان می‌گردد.
برای کنترل این وضعیت لازم ا ست تدبیری ا ندیشیده شود. به نظر بیمه‌های‌درمانی به دور از جایگاه خود در نظام سلامت عمل کرده‌اند و تنها به تأمین‌مالی اکتفا کرده‌اند. ازجمله اقدامات قابل توصیه برای نیل به این هدف و صیانت از حقوق بیمه شدگان می‌توان به الزامی شدن تدوین و اجرای گایدلاین‌ها، اجرای برنامه خرید راهبردی، بازنگری بسته خدمتی متناسب با منابع موجود و لحاظ کردن سازمان در منابع مالی هدفمندی یارانه‌ها در راستای افزایش منابع مالی برای پوشش هزینه بیمه‌شدگان نام برد.
از سال ۱۳۹۳ مصارف بر منابع در بخش درمان پیشی گرفته است به نحوی که در سال ۱۳۹۵ سازمان با کسری حدود ۴۱۴۴ میلیارد تومانی در این بخش مواجه شده است. در شرایط فعلی که سازمان به لحاظ تأمین نقدینگی با مشکل مواجه است افزایش دور از انتظار هزینه‌های درمانی مشکلات سازمان را دوچندان کرده است. از سوی دیگر افزایش هزینه‌کرد سازمان به بیش ازنُه بیست‌و هفتم (یک سوم) حق بیمه‌ها در بخش درمان خلاف قانون است.
در دومین گزارش نیز که با موضوع نگاهی بر عملکرد سازمان بیمه سلامت در فاصله سالهای ۹۲ تا ۹۶ مربوط می‌شود آمده است: هزینه‌های طرح تحول سلامت کسری بودجه سازمان بیمه سلامت را به شدت بالا برده به نحوی که به رغم پرداخت ۸۰۰۰ میلیارد تومان اوراق در سال گذشته، این سازمان کماکان با کسری ۴۴۰۰ میلیارد تومانی در پایان سال ۱۳۹۵ مواجه بوده است.
در ابتدای این گزارش آمده است: بررسی اجمالی وضعیت سازمان بیمه سلامت در این سال‌ها نشان‌می‌دهد طی سالهای ۱۳۹۳ و ۱۳۹۴ شاهد رشد یکباره جمعیت تحت پوشش این سازمان بوده‌ایم که این موضوع ناشی از اجرای طرح بیمه همگانی رایگان بوده است.
از سوی دیگر تغییر کتاب ارزش نسبی خدمات بهداشتی ـ درمانی که در راستای طرح تحول نظام سلامت صورت پذیرفت موجب رشد یکباره هزینه‌های سازمان در نیمه دوم سال ۱۳۹۳ و سال ۱۳۹۴ به بعد گردیده است.
علی رغم رشد اعتبارات ۱۴/۸۳ درصدی اعتبارات عمومی این سازمان در قانون بودجه سال ۱۳۹۶ که این رقم به عدد ۱۰ هزار میلیارد تومان رسیده است.
ازسوی دیگر تا پایان سال ۱۳۹۵ سازمان با زیان انباشته در حدود ۴۴۰۰ میلیارد تومان مواجه بود. با توجه به اینکه عملاً خلق منابع جدید برای سازمان می‌سر نیست باید رویکردهایی در جهت کنترل هزینه‌ها اتخاذ شود. پیامد این موضوع موجب تأخیر در پرداخت مطالبات مراکز تشخیصی ـ درمانی طرف قرارداد و نارضایتی بیمه‌شدگان‌شده است که می‌تواند اساس طرح تحول را به خطر بیندازد.
از سوی دیگر سرانه برخورداری نیز نشان می‌دهد عملاً منابع سازمان موجب استفاده بیشتر مناطق برخوردار شده است و مناطق محروم چندان از آن بهره‌ای نبرده‌اند. متأسفانه درنظام سلامت کشور جای خالی بیمه‌های سلامت کارآمد به وضوح مشخص است.
ناکارآمدی بیمه‌ها عمدتاً ناشی ازنبودن در جایگاه واقعی و غفلت از کارکردهای اصلی آنهاست. بیمه‌های درمانی در ایران سلامت‌نگر نیستند و به میزان کافی نسبت به ایجاد ھزینه‌های غیر ضروری توسط ارائه‌کننده و گیرنده خدمت حساس نیستند در پوشش بیمه‌ای خدمات از شواهد مانندHTA استفاده کافی نمی‌شود و اشکالات فراوان درفرآیند‌ھای بیمه‌گری و رسیدگی به اسناد پزشکی وجود دارد.
همچنین ناهمگونی در سیاست‌ها و عمل کرد بین سازمان‌های بیمه پایه در بسته مورد تعهد به چشم می‌خورد. برای کنترل این وضعیت لازم است تدبیری اندیشیده شود از جمله اقدامات قابل توصیه می‌توان به الزامی شدن تدوین و اجرای گایدلاین‌ها، جذب حق بیمه از روستاییان متمکن، اجباری کردن برنامه نظام ارجاع برای بیمه شدگان جدید و شهرهای زیر ۵۰ هزار نفر و جمعیت حاشیه شهر‌ها، اجرای برنامه خرید راهبردی توسط سازمان، بازنگری بسته خدمتی متناسب با منابع موجود و جابجایی منابع مالی برنامه‌های هدفمندی در راستای افزایش منابع مالی برای پوشش هزینه بیمه‌شدگان جدید نام برد.
